張 霞，張紅雨，梅蓮蓮，李江波，翟建濤，王淑靜

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院心內(nèi)科 301800)

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)可改善急性心肌梗死患者的臨床癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)后，是目前臨床最常用的再灌注策略[1-2]。然而，無復(fù)流現(xiàn)象顯著降低了PPCI治療對(duì)急性心肌梗死患者的療效[3]，與患者院內(nèi)病死率、惡性心律失常、心力衰竭的發(fā)生率及遠(yuǎn)期預(yù)后不良有關(guān)[4]。無復(fù)流現(xiàn)象是指心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞已減輕或消除后，缺血組織的微循環(huán)血流仍不能完全恢復(fù)正常[5]。及時(shí)有效地處理術(shù)中發(fā)生的無復(fù)流現(xiàn)象至關(guān)重要。目前，臨床上常用冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射藥物改善無復(fù)流現(xiàn)象，給藥方式多采用經(jīng)指引導(dǎo)管大劑量給藥、經(jīng)微導(dǎo)管或抽吸導(dǎo)管給藥[6]，但微導(dǎo)管等器械價(jià)格高昂、操作復(fù)雜、患者接受性差，且部分醫(yī)院因無設(shè)備無法應(yīng)用。本研究旨在比較ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PPCI術(shù)中經(jīng)改造球囊導(dǎo)管靶血管給藥與經(jīng)微導(dǎo)管給藥對(duì)冠狀動(dòng)脈無復(fù)流的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3-10月于本院行PPCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流的STEMI患者55例，將其分為改造球囊組(觀察組，n=30)和微導(dǎo)管組(對(duì)照組，n=25)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病12 h內(nèi),符合PPCI手術(shù)指征的STEMI患者；(2)符合無復(fù)流定義[7]，即支架植入后,在無穿孔、殘余狹窄、撕裂、夾層及其他機(jī)械因素堵塞遠(yuǎn)端血管的前提下,出現(xiàn)心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流小于或等于2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)治療藥物過敏者；(2)合并嚴(yán)重心力衰竭、急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、腦卒中、嚴(yán)重出血、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷等疾病者；(3)既往有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)治療史及非動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的急性心肌梗死等情況者。

1.2方法 兩組均應(yīng)用飛利浦公司生產(chǎn)的大C臂數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路行PPCI。術(shù)前給予拜阿司匹林片(拜耳公司，批號(hào)：BJ35147)300 mg、替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：1708040)180 mg或氯吡格雷(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，批號(hào)：7A715)600 mg、瑞舒伐他汀(阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：1801A56)20 mg，頓服；術(shù)后予拜阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛每次90 mg、2次/天，瑞舒伐他汀20 mg/d及其他常規(guī)抗心絞痛藥物治療。術(shù)中肝素用量平均100 U/kg,術(shù)中每延長1 h追加肝素1 000 U，維持活化凝血時(shí)間于250～300 s。PPCI術(shù)中指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲及球囊的選擇根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖情況確定，并根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)給予國產(chǎn)預(yù)擴(kuò)張球囊(微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司Pioneer球囊)以行不同壓力擴(kuò)張，所有植入支架均為國產(chǎn)藥物涂層支架。觀察組經(jīng)改造球囊導(dǎo)管于靶血管病變處注射硝普鈉治療，對(duì)照組經(jīng)微導(dǎo)管注射相同劑量硝普鈉治療。

1.2.1觀察組 術(shù)中發(fā)生無復(fù)流時(shí)立即沿導(dǎo)絲送入經(jīng)改造的預(yù)擴(kuò)張球囊(直徑1.5～2.5 mm的Pioneer球囊)。操作方法[8]：連接壓力泵以2～4 atm壓力使球囊充盈，采用局部麻醉用注射針頭在預(yù)擴(kuò)張球囊中間部分打2～3個(gè)側(cè)孔，并以肝素鹽水沖洗排氣后連接備有藥物的注射器(5～10 mL注射器)至靶病變處，再次回抽排氣后沿球囊導(dǎo)管尾端注射稀釋的硝普鈉50 μg，注射時(shí)間0.5 min，注射后2 min復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影觀察，如TIMI心肌組織灌注分級(jí) (TIMI myocardial perfusion grades，TMPG) 恢復(fù)TMPG 3級(jí)則結(jié)束手術(shù)，未能改善根據(jù)血壓情況再次予以硝普鈉50 μg，并根據(jù)術(shù)中血栓負(fù)荷量決定是否予以替羅非班，必要時(shí)予以主動(dòng)脈球囊反搏泵支持治療。

1.2.2對(duì)照組 采用泰爾茂公司生產(chǎn)的Finecross MG經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈微導(dǎo)管，導(dǎo)管為6 F單腔，有效長度為130 cm。常規(guī)通過長導(dǎo)絲送入1.8/2.4 Fr微導(dǎo)管至無復(fù)流血管遠(yuǎn)端后撤出導(dǎo)絲。經(jīng)微導(dǎo)管同法注射相同計(jì)量的硝普鈉，治療方案同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1靶血管TIMI血流分級(jí)[7]TIMI 0級(jí)：閉塞遠(yuǎn)端血管未見前向血流灌注，無造影劑充盈；TIMI 1級(jí):病變遠(yuǎn)端血管可見前向血流灌注，但造影劑僅部分充盈冠狀動(dòng)脈；TIMI 2級(jí)：經(jīng)3個(gè)以上心動(dòng)周期后病變遠(yuǎn)端血管可完全充盈，但充盈速度慢、消散慢；TIMI 3級(jí)：造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)可徹底充盈遠(yuǎn)端血管，充盈迅速，消散正常。

1.3.2TMPG分級(jí)[9]兩組患者均于PPCI術(shù)后選擇觀察梗死相關(guān)動(dòng)脈最佳的兩個(gè)體位進(jìn)行TMPG分析。0級(jí)：梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈支配區(qū)域無心肌水平灌注，心肌無造影劑染色；1級(jí)：梗死相關(guān)動(dòng)脈供血區(qū)域心肌造影劑緩慢充盈而出現(xiàn)輕度毛玻璃樣改變，但造影劑30 s后局部仍有造影劑滯留；2級(jí)：梗死相關(guān)動(dòng)脈供血區(qū)域心肌造影劑緩慢充盈和清除，出現(xiàn)典型的毛玻璃樣改變，但3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)不能被排空；3級(jí)：正常的心肌灌注，梗死相關(guān)動(dòng)脈供血區(qū)域心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色,并在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)迅速排空。

1.3.3PPCI術(shù)后心電圖ST段回降率(STR)[10]PPCI術(shù)前及術(shù)后2 h行12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行分析。STR=(介入治療前心電圖ST段抬高的總和+介入治療術(shù)后2 h心電圖ST段抬高的總和)/介入治療前心電圖ST段抬高的總和×100%,≥50%判為完全回落，<50%判為部分或無回落。

1.3.4其他相關(guān)指標(biāo) 兩組從出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象到首次開始注射藥物的時(shí)間、血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)的時(shí)間、術(shù)中耗材費(fèi)用(除支架外)及不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組年齡、性別構(gòu)成、發(fā)病至就診時(shí)間、高危因素(吸煙史、心率、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常、心絞痛病史、合并心力衰竭)、術(shù)中靶血管構(gòu)成比、PPCI術(shù)前的TIMI血流分級(jí)情況、植入支架個(gè)數(shù)構(gòu)成比及長度和術(shù)中血管活性藥物使用情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組臨床基線資料比較

表2 兩組冠狀動(dòng)脈血管病變特征及治療情況比較

-：無數(shù)據(jù)

表3 兩組發(fā)生無復(fù)流予以治療后各觀察指標(biāo)比較

2.2無復(fù)流予以治療后各觀察指標(biāo)比較 治療后，兩組冠狀動(dòng)脈血流達(dá)到TIMI 3級(jí)、心肌組織灌注恢復(fù)TMPG 3級(jí)、STR≥50%患者百分比及術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率(低血壓、室性心律失常)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組無復(fù)流至首次給藥時(shí)間、無復(fù)流至TIMI 3級(jí)血流時(shí)間較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)中耗材費(fèi)用(除支架外)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

所有急性心肌梗死患者在PPCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率約為20%，主要發(fā)生在再灌注后的前2 h內(nèi)，并且是PPCI失敗的主要原因之一[11-12]。冠狀動(dòng)脈內(nèi)無復(fù)流的主要病理生理機(jī)制復(fù)雜，目前考慮與遠(yuǎn)端血管微血栓形成和微血管痙攣相關(guān)，STEMI患者冠狀動(dòng)脈閉塞45 min內(nèi)出現(xiàn)無復(fù)流的主要原因?yàn)槲⒀ǎ?5 min之后出現(xiàn)無復(fù)流則主要原因?yàn)槿毖俟嘧p傷，因此治療的關(guān)鍵在于迅速改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)[13]。大量的臨床和基礎(chǔ)研究已證實(shí),冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥(替羅非班)、強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑(硝普鈉、腺苷、地爾硫卓等)對(duì)防治冠狀動(dòng)脈無復(fù)流有較好的療效[14-15]。而經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管或微導(dǎo)管靶血管給藥是治療無復(fù)流現(xiàn)象的一種新型給藥方式,它提高了病變血管的局部藥物濃度,較以往的經(jīng)指引導(dǎo)管給藥減少了藥物用量和不良反應(yīng)的發(fā)生，在治療冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象時(shí)可明顯提高血流灌注水平，且安全性好[6，16-17]。但由于微導(dǎo)管等器械存在價(jià)格高昂、需要較高的介入手術(shù)技術(shù)要求、患者接受性差、部分醫(yī)院無設(shè)備等因素導(dǎo)致應(yīng)用受限。針對(duì)這一情況，國內(nèi)學(xué)者對(duì)術(shù)中已使用過的預(yù)擴(kuò)張球囊進(jìn)行改造，并經(jīng)改造球囊導(dǎo)管于冠狀動(dòng)脈病變血管處給藥，起到了較好的靶向灌注作用[8，18]，但目前國內(nèi)尚無對(duì)兩種給藥方式優(yōu)劣對(duì)比的研究報(bào)道。

本研究中，55例STEMI患者均成功經(jīng)改造球囊導(dǎo)管(30例)及經(jīng)微導(dǎo)管(25例)于冠狀動(dòng)脈靶病變處給藥，兩組在給藥后冠狀動(dòng)脈血流達(dá)到TIMI 3級(jí)、心肌組織灌注恢復(fù)TMPG 3級(jí)、STR≥50%患者百分比及術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，提示經(jīng)改造球囊給藥與經(jīng)微導(dǎo)管給藥相比在改善心肌灌注及安全性上不具有劣勢。而在無復(fù)流至首次給藥時(shí)間、無復(fù)流至TIMI 3級(jí)血流恢復(fù)時(shí)間上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，改造球囊組比微導(dǎo)管組的給藥時(shí)間更少。此外，觀察組術(shù)中耗材費(fèi)用(除支架外)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，應(yīng)用微導(dǎo)管給藥需要額外的器械，進(jìn)出操作較改造球囊導(dǎo)管復(fù)雜，術(shù)中不能實(shí)現(xiàn)快速交換；同時(shí)術(shù)中針對(duì)球囊擴(kuò)張后病變或者支架植入后未見前向血流時(shí)，改造球囊有助于區(qū)分機(jī)械阻塞與無復(fù)流。改造球囊導(dǎo)管制作流程簡單，而球囊導(dǎo)管的使用是每位介入醫(yī)師的基本手術(shù)技能，不受技術(shù)條件、器械限制，經(jīng)濟(jì)成本低廉。目前國內(nèi)常用的制作方法為針刺法與刀割法，這兩種方法在制作時(shí)需要注意避免球囊皮撕脫[8，18]。結(jié)合筆者應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，在操作時(shí)應(yīng)注意盡量選擇直徑1.5～2.5 mm的預(yù)擴(kuò)張球囊，而不選擇非順應(yīng)性球囊或支架球囊，以免降低術(shù)中球囊的通過性和在撤出球囊過程中造成冠狀動(dòng)脈或已經(jīng)植入支架的損傷；此外應(yīng)注意經(jīng)驗(yàn)積累,特別需要警惕氣栓并發(fā)癥的發(fā)生。此外，改造球囊導(dǎo)管也存在一些局限性，如在血栓病變中無法行抽吸術(shù)。在本研究中改造球囊導(dǎo)管注射硝普鈉對(duì)STEM患者PPCI無復(fù)流現(xiàn)象總體上安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便，但因?yàn)槭切颖狙芯?，?shù)據(jù)可能存在偏倚，故其有效性和安全性尚需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。