唐 波，劉曉芳，何玉春，許溫馨，鐘曉霞，何 佳△

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州遵義 563000;2.四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 629000)

隨著科技進(jìn)步，科技帶來眾多的生活便利，生活節(jié)奏的加快使人們享受科技便利的同時(shí)，運(yùn)動(dòng)量減少，身體機(jī)能出現(xiàn)減退的趨勢(shì)[1]。同時(shí)二孩政策開放，不少婦女再生育，因年齡增大及身體機(jī)能減退等因素，導(dǎo)致產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良呈上升趨勢(shì)。子宮復(fù)舊不良可引起產(chǎn)后出血、貧血、產(chǎn)褥感染，甚至全身感染等，嚴(yán)重影響女性產(chǎn)后身體恢復(fù)、身心健康，進(jìn)而影響工作和生活[2-3]。為促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后快速有效地恢復(fù)，提高女性生活質(zhì)量，越來越多的研究人員著手研究如何促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊。有研究發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度超聲可以促進(jìn)子宮平滑肌收縮[4-6]，而且有研究報(bào)道低強(qiáng)度超聲促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后子宮復(fù)舊是安全的、有效的[7]。為此，作者采用平行隨機(jī)對(duì)照雙盲法，研究低強(qiáng)度超聲對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后子宮復(fù)舊的安全性和有效性，為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后子宮復(fù)舊提供新的治療方案及循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足月孕單胎非巨大兒剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；(2)孕期產(chǎn)檢無嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)腹部手術(shù)切口為橫切口。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)區(qū)有皮膚病變?nèi)缙ふ?、皮損等；(2)剖宮產(chǎn)切口為縱切口者；(3)術(shù)后發(fā)生心力衰竭、高血壓等嚴(yán)重心肺功能不全疾病者；(4)術(shù)中術(shù)后有大出血行宮腔填塞紗條、宮腔球囊安置、子宮B-Lynch縫合等；(5)無法有效捫及宮底者；(6)有梅毒、乙型肝炎(乙型肝炎表面抗原、e抗原、核心抗體均陽(yáng)性)、HIV等傳染??；(7)子宮肌瘤大于5 cm者；(8)合并全身系統(tǒng)疾病，病情不穩(wěn)定，不能耐受者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種因素不能完成整個(gè)治療療程者，在治療過程中因不良反應(yīng)中途退出者(不統(tǒng)計(jì)治療療效，但需要統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng))；(2)治療或隨訪期間同時(shí)接受其他影響本研究治療的產(chǎn)婦；(3)其他需要剔除者(注明其原因)。共收集2017年10月11日至2018年4月10日于四川省遂寧市中心醫(yī)院足月孕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦370例。其中，不符合入選標(biāo)準(zhǔn)6例(2例胎盤殘留，1例行子宮背帶式縫合，1例陰道及宮腔填有紗條，2例子宮肌瘤大于5 cm)，未完成所有治療療程者5例，隨訪過程中失訪者2例，完成所有治療并且符合要求的產(chǎn)婦為357例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選的產(chǎn)婦隨機(jī)分為治療組(超聲治療)與對(duì)照組(超聲假照)，其中治療組183例，對(duì)照組174例。全部病例治療已結(jié)束并完成隨訪。兩組產(chǎn)婦年齡、入院時(shí)體質(zhì)量、身高及新生兒體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象是否知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 采用超聲醫(yī)療國(guó)家工程研究中心提供的CKC100超聲治療儀(主要參數(shù)：電壓220 V，輸入功率100 VA，電源頻率50 Hz)?；颊甙螂着趴蘸笃教稍谥委煷采希鞲共矿w表投影并標(biāo)記子宮底位置，即為治療區(qū)(若捫及宮底輪廓不明顯時(shí)，按摩子宮使其收縮后再作標(biāo)記)。于治療區(qū)涂抹耦合劑，一次性隔離透聲膜內(nèi)擠入耦合劑并套于治療頭，再將治療頭透聲窗緊貼于治療區(qū)。以移動(dòng)法治療，以產(chǎn)婦無明顯不適為原則，根據(jù)產(chǎn)婦感覺適當(dāng)加涂耦合劑、調(diào)節(jié)檔位或治療頭移動(dòng)速度。對(duì)照組僅移動(dòng)治療頭，不輸出能量。

1.2.2治療時(shí)間及療程 產(chǎn)后2 h開始第1次治療，1次治療時(shí)間20 min。每天1次，連續(xù)5 d為1個(gè)療程。所有患者于剖宮產(chǎn)術(shù)后第1、2、3天靜脈滴注縮宮素20 U。

1.2.3隨訪與質(zhì)控 治療療程完成后共隨訪42 d。分別于術(shù)后第7、14、21、28、35、42 d由專人電話隨訪了解惡露性質(zhì)及變化情況等，產(chǎn)婦于術(shù)后43～45 d返院行產(chǎn)后復(fù)查。隨訪人員與研究者、操作者分離。

1.2.4觀察指標(biāo) 收集兩組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、身高及新生兒體質(zhì)量。測(cè)量產(chǎn)婦的宮高、記錄惡露情況，計(jì)算子宮復(fù)舊不良發(fā)生率。(1)宮底下降高度：分別于每天上午同一時(shí)間(8：00-9：00)測(cè)量宮底高度。方法：排空膀胱平躺在治療床上，徒手按摩子宮致收縮變硬，以皮尺沿腹正中線測(cè)量恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至宮底的距離即為子宮長(zhǎng)度。宮底下降高度(cm)=初次測(cè)量的子宮長(zhǎng)度-末次測(cè)量的子宮長(zhǎng)度。宮底下降指數(shù)=(初次測(cè)量子宮長(zhǎng)度-末次測(cè)量子宮長(zhǎng)度)/(初次測(cè)量子宮長(zhǎng)度)×100%。(2)惡露：記錄各種惡露完全干凈的時(shí)間。(3)子宮復(fù)舊不良發(fā)生率:子宮復(fù)舊不良發(fā)生率=惡露時(shí)間大于42 d的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.5安全性評(píng)價(jià) 根據(jù)安全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，詳細(xì)判斷不良事件的嚴(yán)重程度、是否需要處理等，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，臨床醫(yī)師依據(jù)病情判斷是否需中止試驗(yàn)。1級(jí)：安全，無不良事件。2級(jí)：相對(duì)安全，有輕度不良事件，可繼續(xù)治療且不用做任何處理。3級(jí)：存在安全問題，有中度不良事件，但經(jīng)過處理后可以繼續(xù)治療。4級(jí)：不安全，有嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要立即終止試驗(yàn)[8]。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦宮底下降指數(shù)比較 治療組與對(duì)照組產(chǎn)婦治療前的初始宮底高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而治療后兩組產(chǎn)婦宮底下降指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組產(chǎn)婦宮底下降高度較對(duì)照組產(chǎn)婦更明顯，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦宮底下降指數(shù)比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.2惡露情況 兩組產(chǎn)婦血性惡露結(jié)束時(shí)間及漿液性惡露結(jié)束時(shí)間組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3子宮復(fù)舊不良發(fā)生率 治療組、對(duì)照組產(chǎn)后42 d隨訪惡露尚未結(jié)束的產(chǎn)婦例數(shù)分別為6、15例，子宮復(fù)舊不良發(fā)生率分別為3.28%、8.62%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組產(chǎn)婦惡露結(jié)束時(shí)間比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.4安全性 在治療過程中所有產(chǎn)婦均未出現(xiàn)治療區(qū)域皮膚灼傷、紅腫等輕度不良反應(yīng)；也未出現(xiàn)神經(jīng)麻木、皮膚潰瘍感染、甚至休克等嚴(yán)重不良事件。治療過程中超聲治療儀均正常工作，所有受試者對(duì)治療耐受程度好，多數(shù)感覺溫?zé)崾孢m，依從性好，接受度高。截止整個(gè)治療過程結(jié)束，所有試驗(yàn)患者均無相關(guān)不良事件發(fā)生。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊是靠子宮肌肉的自律性收縮及宮內(nèi)膜的再生，使子宮逐漸恢復(fù)至非孕狀態(tài)的過程，一般持續(xù)6周。而子宮復(fù)舊不全是指產(chǎn)褥期因某些因素導(dǎo)致的子宮復(fù)舊延遲。隨著二孩政策開放，高危妊娠比例逐年增加，同時(shí)因?yàn)樯鐣?huì)認(rèn)知等因素，剖宮產(chǎn)比例也逐漸升高，最終導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊不良發(fā)生率增加[3]。目前促進(jìn)子宮復(fù)舊常規(guī)的治療手段包括藥物治療和物理治療。藥物治療中以催產(chǎn)素應(yīng)用最為廣泛，其作用快，效果明顯，但其半衰期短，需持續(xù)使用；麥角生物堿類可選擇性興奮子宮平滑肌，強(qiáng)力促進(jìn)子宮收縮，但其可以使得支氣管平滑肌收縮，引發(fā)哮喘，所以有一定的臨床適用范圍。常用的物理治療包括穴位針灸、電磁波等。以上方法各有利弊。隨著社會(huì)的發(fā)展，超聲醫(yī)學(xué)得到進(jìn)一步發(fā)展，因其安全、有效、不良反應(yīng)小、無創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已被普遍使用于臨床工作中[9-11]。低強(qiáng)度超聲強(qiáng)度低，其強(qiáng)度等同于聲強(qiáng)在3 W/cm2以下的普通超聲，不會(huì)對(duì)周圍組織造成損傷[12]。低強(qiáng)度超聲具有不良反應(yīng)少、無創(chuàng)、安全簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，適用于產(chǎn)后康復(fù)。有學(xué)者以低強(qiáng)度超聲促進(jìn)小鼠子宮平滑肌收縮為基礎(chǔ)研究[13-15]，為臨床促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊提供了新思路。進(jìn)而有研究人員將低強(qiáng)度超聲應(yīng)用到剖宮產(chǎn)術(shù)后患者以促進(jìn)患者子宮平滑肌收縮，證實(shí)其安全、有效[13]。本研究采用平行隨機(jī)對(duì)照研究比較了剖宮產(chǎn)術(shù)后超聲治療與超聲假照宮底下降指數(shù)、惡露結(jié)束時(shí)間及子宮復(fù)舊不良發(fā)生率，結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后兩組患者宮底下降指數(shù)、惡露結(jié)束時(shí)間與子宮復(fù)舊不良發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。子宮復(fù)舊不僅僅是子宮肌纖維的縮復(fù)，同時(shí)也是子宮內(nèi)膜的修復(fù)，而子宮內(nèi)膜的修復(fù)受產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平的影響，超聲治療產(chǎn)婦子宮復(fù)舊不良發(fā)生率較超聲假照產(chǎn)婦低，這也許與產(chǎn)后產(chǎn)婦體內(nèi)各種激素作用于子宮內(nèi)膜有一定的關(guān)系。本研究雖表明低強(qiáng)度超聲可以降低子宮復(fù)舊不良率的發(fā)生，但其具體機(jī)制未完全明確，有研究提出低強(qiáng)度超聲促進(jìn)子宮復(fù)舊可能與其機(jī)械效應(yīng)、熱效應(yīng)等有關(guān)。(1)有研究采用徒手按摩子宮來促進(jìn)子宮收縮，從而達(dá)到減少陰道出血的目的[16]，證明了一定頻率的機(jī)械刺激能夠有效促進(jìn)子宮平滑肌收縮。超聲波的機(jī)械效應(yīng)可以產(chǎn)生機(jī)械刺激,而子宮平滑肌組織對(duì)一定頻率的機(jī)械刺激非常敏感,從而有利于子宮收縮[17]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究表明，超聲引起子宮平滑肌收縮的機(jī)制與子宮平滑肌細(xì)胞 Cx43 蛋白的高表達(dá)及電壓依賴性鈣離子通道的激活有關(guān)[13，15]。Cx43是主要的細(xì)胞間隙連接蛋白，在分娩時(shí)子宮平滑肌組織中Cx43迅速表達(dá)形成縫隙連接的通道,為子宮肌細(xì)胞間收縮的控制提供低電阻通路,使離子很容易通過縫隙連接的通道,保證子宮肌細(xì)胞群在代謝和行為上的協(xié)調(diào)。既往有研究發(fā)現(xiàn)，2 W/cm2超聲輻照后的大鼠子宮平滑肌組織中Cx43蛋白的表達(dá)水平增高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。從而推測(cè)出低強(qiáng)度超聲的機(jī)械刺激是通過子宮平滑肌細(xì)胞中Cx43蛋白表達(dá)水平的升高來達(dá)到促進(jìn)子宮肌纖維迅速收縮[13,15,18]。(2)低強(qiáng)度超聲可以使組織局部溫度升高，而局部組織酶對(duì)溫度變化靈敏，從而增加酶活性。因此,通過增加酶的活性來影響細(xì)胞的代謝，從而達(dá)到促進(jìn)子宮收縮的目的[19]。本研究過程受試者依從性好，接受度高。治療過程中受試對(duì)象未發(fā)生相關(guān)不良事件。結(jié)果證實(shí)了低強(qiáng)度超聲可縮短產(chǎn)后子宮惡露的時(shí)間、降低產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良發(fā)生率。這與既往研究結(jié)論一致，即低強(qiáng)度超聲波可使產(chǎn)后子宮平滑肌收縮幅度、頻率及強(qiáng)度增加，同時(shí)不會(huì)損傷到正常組織[20-21]。從而進(jìn)一步證實(shí)低強(qiáng)度超聲促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊是安全、有效的[22-24]。目前低強(qiáng)度超聲物理治療已普遍應(yīng)用于臨床工作，本研究證實(shí)其具有一定的促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊的作用。因其具有無創(chuàng)性、安全性及有效性，可作為剖宮產(chǎn)術(shù)后促進(jìn)子宮復(fù)舊的一種治療方式。