于春梅，戴秀亮，曹 芳，高亭亭，夏西洋，王宇峰

(江蘇省常州市婦幼保健院生殖中心 213003)

隨著人們生活習(xí)慣及社會(huì)環(huán)境的變化，不孕人群的比例逐年增加，尤其是卵巢儲(chǔ)備功能減退(decreasing ovarian reserve，DOR)女性越來越多；再加上國(guó)家二孩政策的開放，將有更多的高齡女性選擇再生育，而高齡女性也是DOR的高危人群。DOR患者比例增大嚴(yán)重影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的成功率。目前，針對(duì)DOR患者微刺激方案是較為常用的方法之一，但仍有部分患者不能有效抑制內(nèi)源性黃體生成素(LH)峰的發(fā)生。目前，高孕激素促排卵(PPOS)方案因具有周期短，費(fèi)用低，有效抑制LH峰等優(yōu)點(diǎn)，備受關(guān)注。本研究旨在討論與微刺激方案相比PPOS方案在不同卵泡刺激素(FSH)/LH比值的DOR患者IVF-ET中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年6月在本院生殖中心接受IVF-ET助孕的DOR患者的臨床資料。根據(jù)促排卵方案不同分為氯米芬(CC)組[CC+人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)]和PPOS組[甲羥孕酮(MPA)+HMG]。研究證實(shí)以基礎(chǔ)FSH/LH=2劃分的亞組間，患者的獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)存在明顯差異，即FSH/LH比值對(duì)于卵巢反應(yīng)性有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。兩組按基礎(chǔ)FSH/LH比值分為FSH/LH<2組和FSH/LH≥2組。納入標(biāo)準(zhǔn)即DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)FSH≥85 U/L；(2)年齡大于或等于35歲；(3)月經(jīng)周期第3天陰道B超提示雙側(cè)竇卵小于或等于5個(gè)，以上3項(xiàng)符合2項(xiàng)即可。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除雙方任何一方染色體異?；颊?；(2)排除甲狀腺功能異常，生殖系統(tǒng)及其他全身性疾病患者；(3)男方梗阻性無精子癥或極重度少、弱、畸精子癥患者。入組的患者共346個(gè)周期，PPOS組180個(gè)周期，CC組166個(gè)周期。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1促排卵方案 口服CC促排卵方案(CC+HMG)：月經(jīng)第3天開始使用CC(每片50 mg，塞浦路斯藥業(yè)有限公司)50 mg/d，同時(shí)使用HMG注射針(每支75 IU，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況調(diào)整HMG的用藥劑量(75～300 IU)。當(dāng)有3個(gè)卵泡直徑大于或等于16 mm或2個(gè)卵泡直徑大于或等于17 mm或1個(gè)卵泡直徑大于或等于18 mm時(shí)，給予醋酸曲普瑞林注射液(每支0.1 mg，德國(guó)輝凌制藥有限公司)0.2 mg和HCG(每支2 000 IU，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)4 000 IU扳機(jī)，34～36 h經(jīng)陰道超聲取卵?？诜S體酮(P)促排卵方案(MPA+HMG)：月經(jīng)第3天開始使用MPA(每片2 mg，浙江仙琚制藥)10 mg/d和HMG 150～300 IU/d至HCG扳機(jī)日。其余同CC促排卵方案。

1.2.2觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為HMG用量、獲卵數(shù)、獲卵率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎利用率等。優(yōu)質(zhì)胚胎=Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)胚胎數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1患者的基本情況 在FSH/LH<2與FSH/LH≥2的患者中，CC組與PPOS組年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，以及月經(jīng)第3天基礎(chǔ)FSH、LH、雌二醇(E2)、T水平和竇卵泡(AFC)計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2患者促排卵過程中血清激素水平變化 FSH/LH<2的患者中，PPOS組患者HCG注射前1 d和HCG注射當(dāng)天FSH、E2和P水平均高于CC組，除HCG注射前1 d E2水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HCG注射前1 d和HCG注射當(dāng)天LH水平低于CC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。FSH/LH≥2的患者中，PPOS組患者HCG注射前1 d和HCG注射當(dāng)天FSH高于CC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；HCG注射前1 d和HCG注射當(dāng)天LH水平低于CC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2、3。

2.3患者促排卵方案周期結(jié)局比較 FSH/LH<2的患者中，PPOS組患者HMG用量、HMG使用時(shí)間及優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)(直徑大于或等于14 mm)高于CC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PPOS組患者獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、雙原核(2PN)卵子數(shù)、卵裂數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)多于CC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PPOS組周期取消率高于CC組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PPOS組FET累積妊娠率高于CC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FSH/LH≥2的患者中，PPOS組患者HMG用量、HMG使用時(shí)間及優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)高于CC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PPOS組患者獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、2PN卵子數(shù)、卵裂數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)多于CC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PPOS組周期取消率和FET累積妊娠率略高于CC組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組患者基本情況比較

表2 HCG注射前1 d患者促排卵周期血清激素水平變化

表3 HCG注射當(dāng)天患者促排卵周期血清激素水平變化

表4 患者促排卵結(jié)局

3 討 論

卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估是IVF-ET過程中個(gè)體化促排卵方案的基礎(chǔ)所在，常用的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)有年齡、基礎(chǔ)FSH/LH比值、AFC和AMH等。其中基礎(chǔ)FSH/LH比值及年齡因素的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值較為肯定[1-4]。研究證實(shí)，以FSH/LH比值為2劃分的亞組間患者的獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)存在明顯的差異，即FSH/LH比值對(duì)于卵巢反應(yīng)性有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

DOR是指卵泡池內(nèi)卵泡數(shù)量減少和卵泡質(zhì)量下降。FSH分泌明顯升高，雌激素分泌減少，負(fù)反饋調(diào)節(jié)減弱，對(duì)垂體FSH、LH反應(yīng)減弱，導(dǎo)致女性生育力下降。有報(bào)道顯示，在促排卵過程中，9%～24%的DOR患者發(fā)生卵巢低反應(yīng)(POR)，也就是DOR往往預(yù)示著POR，如何從DOR患者有限的卵泡儲(chǔ)備中獲得優(yōu)質(zhì)卵細(xì)胞供IVF-ET使用，是目前生殖學(xué)科臨床醫(yī)生努力的方向[5]。

DOR患者的促排卵方案選擇比較關(guān)鍵。經(jīng)典的垂體降調(diào)節(jié)方案通過增加促性腺激素(GN)的用量來增加獲卵數(shù)，比較適合卵巢功能正常的患者，對(duì)于DOR患者因降調(diào)過度會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性的POR，再加上周期長(zhǎng)，用藥多，是否能增加獲卵數(shù)提高妊娠率還存在爭(zhēng)議。近幾年微刺激方案因具有治療周期短、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，比較適合此類患者。臨床上常用的是CC微刺激方案，其原理可能是CC阻斷雌激素受體，通過降低雌激素對(duì)下丘腦的正反饋?zhàn)饔?，抑制早發(fā)的LH峰[6]。實(shí)際臨床用藥中發(fā)現(xiàn)部分患者未能有效抑制LH峰的發(fā)生。本研究CC組有25例患者出現(xiàn)了LH升高并添加了GnRH拮抗劑，由此可見，CC并不能完全抑制早發(fā)LH峰的發(fā)生，而PPOS方案可以很好地解決這個(gè)問題。

PPOS方案是一種新型的促排卵方案，其核心原理是在雌激素上升前使用孕激素，高孕激素可以有效阻斷雌激素誘導(dǎo)的正反饋?zhàn)饔?，從而抑制早發(fā)LH峰的發(fā)生。研究表明，PPOS方案適應(yīng)于卵巢功能正常[7]、PCOS[8]、POR[9]及子宮內(nèi)膜異位癥患者[10]，不僅可以抑制早發(fā)的LH峰，還可以提高優(yōu)質(zhì)胚胎率，改善內(nèi)膜環(huán)境，降低OHSS的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，不同F(xiàn)SH/LH比值PPOS組患者血清LH水平低于CC組(P<0.01)；MPA+HMG方案能夠有效抑制LH峰的發(fā)生，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。DOR患者根據(jù)基礎(chǔ)FSH/LH比值不同分為FSH/LH<2組和FSH/LH≥2組，與CC組相比，不管是FSH/LH<2還是FSH/LH≥2的患者，PPOS組促排卵結(jié)局優(yōu)質(zhì)胚胎率、獲卵數(shù)、成熟卵泡數(shù)、正常受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)明顯升高(P<0.05)，說明PPOS方案在改善DOR患者卵細(xì)胞質(zhì)量方面優(yōu)于CC方案，可能是由于PPOS方案可以有效抑制LH的分泌，過高的LH會(huì)引起卵泡閉鎖和卵泡的過早黃素化，從而影響卵細(xì)胞質(zhì)量。FSH/LH<2的患者中，PPOS組FET累積妊娠率高于CC組(P<0.05)，更進(jìn)一步證實(shí)了卵細(xì)胞質(zhì)量改善后胚胎發(fā)育潛力的提高。FSH/LH≥2的患者中，兩組FET累積妊娠率無明顯差異(P>0.05)，可能和樣本量較小或者胚胎發(fā)育潛力沒有明顯改善有關(guān)，需要加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。提示對(duì)于FSH/LH≥2的DOR患者PPOS方案酌情使用。

由于MPA和CC都會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性，降低胚胎種植率，因此患者所獲得的胚胎均進(jìn)行了冷凍,擇期進(jìn)行FET。近年來，隨著冷凍技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展，保障了胚胎的凍融胚胎復(fù)蘇率和以后的胚胎種植率及臨床妊娠率。

綜上所述，PPOS方案在有效抑制DOR患者早發(fā)LH峰，增加可移植胚胎數(shù)方面優(yōu)于CC方案,再加上費(fèi)用低廉、應(yīng)用方便、患者的接受度也較高，是一種比較理性的治療方案。本研究分析表明，F(xiàn)SH/LH<2的DOR患者推薦用PPOS方案，累積妊娠率明顯提高，效果顯著。對(duì)于FSH/LH≥2的DOR患者PPOS方案酌情使用。本研究尚存在一定的缺陷，因是回顧性分析，入組DOR病例共346例，樣本量較小，研究時(shí)間較短，患者中FET共283例，目前尚有患者未分娩，故暫時(shí)無法統(tǒng)計(jì)流產(chǎn)及嬰兒出生情況。PPOS也是一種新型方案，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，追蹤妊娠結(jié)局及子代的安全性。