羅雯慧，陶玲玲，程 靜

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心，南昌 330006)

血液透析是常用的腎臟替代方法之一，抗凝劑是保證血液透析順利進行的關(guān)鍵。對于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險的通常選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物[1]；但對于明顯的活動性出血疾病或高危出血的患者通常使用無肝素行血液透析，因無肝素可以有效地避免患者出血的發(fā)生；但無肝素常導(dǎo)致體外循環(huán)凝血，不僅縮短透析時間，影響透析充分性，而且增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。近年來，枸櫞酸鈉作為一種新型的抗凝劑，因其具有體外抗凝效果確切、可控性強等優(yōu)點，已逐步得到臨床應(yīng)用[2]。為探討兩段法枸櫞酸鈉抗凝在高危出血患者血液透析中的應(yīng)用效果，筆者對65例行血液透析的高危出血患者進行分組研究，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年7月至2018年12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行血液透析的高危出血患者65例，排除嚴重的肝功能損害、低氧血癥(氧分壓<8.00 kPa)及低血壓[上肢動脈血壓<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、高鈣血癥(血鈣>2.85 mmol·L-1)的患者。將65例患者按隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組(兩段法枸櫞酸抗凝組)35例，男24例，女11例，年齡(54.2±15.4)歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎17例，高血壓病8例，糖尿病7例，多囊腎2例，狼瘡腎1例。出血原因：消化道出血10例，顱內(nèi)出血7例，外科手術(shù)5例，鼻出血3例，女性生理期5例。對照組(無肝素抗凝組)30例，男18例，女12例，年齡(53.5±15.7)歲。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎15例，高血壓6例，糖尿病7例，多囊腎1例，狼瘡腎1例。出血原因：消化道出血12例，顱內(nèi)出血8例，外科手術(shù)4例，鼻出血3例，女性生理期3例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 透析方法

1.3 觀察指標與評定標準

透析器和管路凝血評定標準:0級為抗凝好，透析器及管路無凝血或少有幾絲纖維凝血；Ⅰ級為透析器及管路少有部分凝血或少有幾條纖維凝血；Ⅱ級為透析及管路明顯凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級為嚴重凝血，必須更換透析器及管路[3]。總凝血率=(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)例次/總例次×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 透析管路和透析器凝血情況

觀察組透析管路和透析器總凝血率均低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 2組透析管路和透析器凝血情況的比較 例次

*P<0.05與對照組比較。

2.2 透析前后凝血指標的比較

2組透析后PT、APTT、TT和FIB與透析前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 透析前后血氣分析、血清電解質(zhì)指標的比較

組別n時間Pt t/sAPTT t/sTT t/sFIB ρ/(g·L-1)觀察組35透析前14.3±3.044.3±9.322.2±4.64.5±3.3透析后12.6±1.845.2±8.517.8±4.25.2±3.8對照組30透析前14.8±2.535.3±12.521.3±6.13.9±3.4透析后15.1±1.741.2±12.323.2±5.24.1±2.9

時間例次pHNa+ c/(mmol·L-1)Ca2+c/(mmol·L-1)HCO-3 c/(mmol·L-1)透析前857.38±0.04135.95±3.671.42±0.1022.31±2.57透析后857.43±0.06*137.87±2.55*1.30±0.1225.32±3.12*

*P<0.05與透析前比較。

2.4 透析過程中出血及不良反應(yīng)情況

透析過程中2組均無一例誘發(fā)或加重出血，均未出現(xiàn)低血壓、低鈣血癥等不良反應(yīng)。

3 討論

目前，臨床上常用的抗凝方式包括肝素、低分子肝素、無肝素等，其中肝素為首選抗凝[4]，但增加患者的出血。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，采用不同方式肝素抗凝患者出血發(fā)生率達10%～50%，由出血引發(fā)的死亡率高達15%。與普通肝素相比，低分子肝素具有半衰期長、抗凝作用強等優(yōu)點，但也有出血的風(fēng)險：因此，對于高危出血或明顯活動性出血患者，血液透析的抗凝模式不宜選用肝素或低分子肝素，而無肝素透析不會增加出血的風(fēng)險，但其抗凝效果不理想，同時需要較高的血流量，治療時間短，透析效果有限。

局部枸櫞酸鈉抗凝法是一種有效的抗凝方式，目前已被廣泛應(yīng)用于各種血液凈化治療中[6]。局部枸櫞酸鈉與血液中的Ca2+結(jié)合形成能易溶于水卻不易解離的螯合物枸櫞酸鈣[7]，而Ca2+則參與凝血過程的多個環(huán)節(jié)。通過在動脈端持續(xù)泵入枸櫞酸鈉，可阻斷凝血的發(fā)生，從而達到抗凝的作用[8]；整個抗凝過程均在體外完成，不影響體內(nèi)凝血過程。有研究[9]證實，與無肝素抗凝相比，枸櫞酸抗凝顯著降低了血液透析管路及透析器凝血的發(fā)生。這與本研究結(jié)果[觀察組透析管路和透析器總凝血率均低于對照組(均P<0.05)]一致，由于本研究通過采用普通含鈣透析液，將透析液Na+在線調(diào)節(jié)至135 mmol·L-1，動、靜脈端同時輸入枸櫞酸鈉溶液，減少凝血的發(fā)生。