李煒宇，趙 蕾

(焦作市人民醫(yī)院普通外科，河南 焦作 454000)

食管裂孔疝屬于臨床常見的一種解剖缺陷疾病，其致病因素諸多，主要與患者食管發(fā)育不全、腹腔壓力增高等因素有關(guān)，使得腹腔內(nèi)臟器經(jīng)食管裂孔或其旁疝進入胸腔，進而導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃食管反流、出血及吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重影響其身體健康及生活質(zhì)量[1]。食管裂孔疝患者多數(shù)伴有胃食管反流病，使得病情發(fā)作較為嚴(yán)重，臨床在予以患者食管裂孔疝修補治療的同時，還需對其反流癥狀進行治療，以預(yù)防單純縫合再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險，提高臨床治療的效果[2]。胃底折疊術(shù)是臨床治療反流性食管病的主要治療方法，但折疊方法諸多，各具優(yōu)缺點。為此，本文選取臨床常見的腹腔鏡Nissen、Toupet胃底折疊術(shù)作對照研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月至2018年7月焦作市人民醫(yī)院收治的食管裂孔疝合并胃食管反流病患者68例，均接受腹腔鏡食管裂孔疝修補、胃底折疊術(shù)治療，并根據(jù)患者胃底折疊術(shù)手術(shù)指征和意愿不同分成對照組36例(行Toupet胃底折疊術(shù))和研究組32例(行Nissen胃底折疊術(shù))。所有患者經(jīng)CT、胃鏡等影像學(xué)檢查均符合食管裂孔疝合并胃食管反流病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已知曉本次研究的目的、意義，簽署知情同意書；同時，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)本次相關(guān)手術(shù)不耐受者；2)意識障礙者或患有精神類疾病者；3)合并重要器官疾病者；4)臨床資料不全者。研究組男16例，女16例；年齡32～76歲，平均(46.85±8.62)歲；裂孔直徑為2.0～4.5 cm，平均(3.02±0.31)cm。對照組男18例，女18例；年齡31～75歲，平均(45.86±8.45)歲；裂孔直徑為2～5 cm，平均(3.24±0.21)cm。2組基本數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均行腹腔鏡食管裂孔疝修補及胃底折疊術(shù)治療。予患者全身麻醉，在手術(shù)治療中先進入膈肌上方，將其腹段食管進行游離，并利用不可吸收線將膈肌腳縫合關(guān)閉，然后根據(jù)患者相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證為其選擇合適的胃底折疊術(shù)，以治療反流癥狀。對照組予腹腔鏡Toupet胃底折疊術(shù)，從食管賁門后方將胃底牽拉出來，并將其拉至食管右側(cè)，再分別將其縫合在食管賁門兩側(cè)壁、食管膈肌腳及韌帶上，再將寬為3 cm的胃底將食管賁門包裹至2/3。研究組予腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)，從食管賁門后方將胃底牽拉出來，將其拉至食管右側(cè)，并包繞食管1周，再將其縫合關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

1)術(shù)前后分別觀察2組胃食管反流病療效評分(CERD-Q)、酸反流評分(DeMeester)及食管測壓指標(biāo)[(食管下括約肌長度(LESL)、食管下括約肌靜息壓(LESP)]，以評估2組手術(shù)治療效果。CERD-Q評分主要觀察患者上腹痛、燒心、惡心、反流及睡眠等癥狀情況，并以0～3分評價，分?jǐn)?shù)越高表示患者癥狀越嚴(yán)重，反之越輕[3]；利用DeMeester評分測量患者酸反流情況，評分若大于14.72則表示患者有病理性酸反流[4]。

2)比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后2組CERD-Q、DeMeester評分比較

術(shù)前2組CERD-Q、DeMeester評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后2組CERD-Q、DeMeester評分均較術(shù)前降低(均P<0.05)，但術(shù)后2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后2組CERD-Q、DeMeester評分比較 分

2.2 手術(shù)前后2組食管測壓指標(biāo)比較

術(shù)前2組LESL、LESP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后2組LESL、LESP均較術(shù)前增高(均P<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)前后2組食管測壓指標(biāo)比較 分

2.3 術(shù)后2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后研究組有1例發(fā)生吞咽困難，并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%(1/32)，而對照組有7例發(fā)生吞咽困難，并發(fā)癥發(fā)生率為19.44%(7/36)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.35，P<0.05)。

3 討論

大部分食管裂孔疝患者可能伴發(fā)有胃食管反流病，使得患者病情較為復(fù)雜、嚴(yán)重，其單一藥物治療的效果并不理想。為此，臨床上常予患者外科手術(shù)治療，以及時修補食管裂孔部位，以防止病情進一步發(fā)展；同時，還對患者胃食管反流病進行胃底折疊術(shù)治療，以起到抗反流作用，可有效地控制病情復(fù)發(fā)，并利于患者及早康復(fù)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在外科手術(shù)的應(yīng)用中漸為廣泛，腹腔鏡技術(shù)可將患者病變或缺陷部位清晰放大，利于術(shù)者對患者病灶進行處理，有效地提高治療的精確度[5]。胃底折疊術(shù)主要在胃食管連接處進行，其手術(shù)操作難度較大，且該部位為重要功能區(qū)，不同折疊術(shù)的選擇均影響臨床治療效果[6]。Nissen折疊術(shù)屬于傳統(tǒng)方法，可有效地將胃底360°包繞，進而可將食管下括約肌延長并增加其LESP，具有良好地抗反流作用[7]。Toupet胃底折疊術(shù)亦有良好的抗反流效果，但術(shù)后易引發(fā)諸多并發(fā)癥，其中以吞咽困難最為常見，甚至該并發(fā)癥狀比Nissen折疊術(shù)引發(fā)的吞咽困難更為嚴(yán)重[8]。本研究結(jié)果顯示，2組患者經(jīng)食管裂孔疝修補結(jié)合胃底折疊術(shù)治療后，其CERD-Q評分、DeMeester評分均有下降，且其食管測壓指標(biāo)LESL、LESP均有改善，與術(shù)前相比均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，但2組各觀察指標(biāo)的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，Toupet、Nissen胃底折疊術(shù)治療抗反流效果相似；但進一步觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)Toupet導(dǎo)致的吞咽困難發(fā)生率較高，與研究組行Nissen式相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)：因此，Nissen胃底折疊術(shù)對患者預(yù)期治療效果較優(yōu)，但本次研究數(shù)據(jù)較少，其臨床研究價值還待深入探索。

綜上所述，對食管裂孔疝合并胃食管反流病患者施以腹腔鏡Nissen、Toupet胃底折疊術(shù)治療效果相似，但Nissen胃底折疊術(shù)術(shù)后吞咽困難發(fā)生率較低，在一定程度上利于患者預(yù)后。