李天星，蔡婷婷，薛秋平，鄒海軍

(1.陽江市人民醫(yī)院a.急診科； b.重癥監(jiān)護一區(qū)，廣東 陽江 529500; 2.佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東 佛山 528100)

嚴(yán)重創(chuàng)傷早期常出現(xiàn)急性凝血功能紊亂，在合并失血性休克后易并發(fā)急性創(chuàng)傷性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)，導(dǎo)致患者病情急劇惡化，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。隨著對TIC機制的深入研究，其治療觀念也在不斷更新，如何減少或預(yù)防TIC的發(fā)生是當(dāng)前研究的熱點。本文旨在通過比較2種不同急診液體復(fù)蘇方法對TIC患者凝血功能及輸血量的影響，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月1日至2019年2月30日陽江市人民醫(yī)院急診及ICU收治的的嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克所致凝血病(創(chuàng)傷性凝血病)患者87例，男49例，女38例，年齡20～60歲，平均37歲。致傷原因：交通事故傷47例，墜落傷16例，擠壓傷15例，刀剌傷9例。其中多發(fā)傷58例(66.7%)，創(chuàng)傷指數(shù)(Ts)≥10，損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)≥16分，傷員均伴有不同程度的休克(進入急診科后立即評估：休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，休克指數(shù)≥1.0為輕度休克，失血20%～30%；>1.5為嚴(yán)重休克，失血30%～50%；>2.0為重度休克，失血>50%)，其中輕度休克21例，中度休克52例，重度休克14例。

將87例患者按隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組45例，其中輕度休克10例，中度休克27例，重度休克8例；對照組42例，其中輕度休克11例，中度休克25例，重度休克6例。2組均選用相同類型液體復(fù)蘇。2組患者的年齡、性別、病情及致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)。年齡16～60歲，ISS評分>16分，且均符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的失血性休克病因；②意識異常，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白，呼吸淺快；③脈搏>100 次·min-1，細或不能觸及；④四肢濕冷，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30 mL·h-1或無尿；⑤收縮壓<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈壓差<20 mmHg，休克指數(shù)1.0以上。凡符合①、⑤，以及②、③、④中的二項即可成立診斷。2)排除標(biāo)準(zhǔn)。年齡不符；合并嚴(yán)重顱腦損傷及顱內(nèi)出血患者；既往有高血壓、心臟病、糖尿病、嚴(yán)重肝腎病史及出血性疾病患者；正在服用抗凝血類藥物者；入院前已經(jīng)使用過止血藥物者。

1.3 復(fù)蘇方法

所有患者入院后立即行深靜脈置管開放大靜脈補液通道，建立至少2條有效靜脈通路。術(shù)前早期復(fù)蘇選擇生理鹽水及平衡鹽溶液，適當(dāng)輸注紅細胞及血漿，液體復(fù)蘇中適當(dāng)給予多巴胺等升壓藥；出血未得到有效控制之前：對照組采用傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方式，早期、快速、足量補液，補液速度為30 mL·kg-1·h-1，復(fù)蘇目標(biāo)為維持收縮壓≥90 mmHg；觀察組采用小劑量液體復(fù)蘇方式限量補液，補液速度為10 mL·kg-1·h-1，復(fù)蘇目標(biāo)為維持收縮壓≥80 mmHg，平均動脈壓(MAP)50～70 mmHg，根據(jù)MAP調(diào)整補液速度，可先快后慢。術(shù)后復(fù)蘇根據(jù)患者具體病情選擇平衡鹽溶液，生理鹽水，濃縮紅細胞或血漿等。中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度達到70%作為創(chuàng)傷失血性休克患者限制性液體復(fù)蘇終點。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

患者入院后，液體復(fù)蘇前即時抽血檢測血常規(guī)、血生化、凝血功能、配血等，常規(guī)導(dǎo)尿；復(fù)蘇達目標(biāo)后，立即復(fù)查上述項目，并記錄復(fù)蘇成功情況、復(fù)蘇達標(biāo)時間、補液量、輸血量；重點記錄復(fù)蘇24 h的血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)、D-二聚體(D-D)、血小板計數(shù)(PLT)及凝血功能指標(biāo)水平，凝血功能指標(biāo)包括部分活化凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、血漿纖維蛋白原(Fib)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組復(fù)蘇效果比較

經(jīng)液體復(fù)蘇治療，觀察組24 h內(nèi)復(fù)蘇成功34例(75.6%)、復(fù)蘇達標(biāo)時間(2.67±0.34)h，死亡11例(24.4%)；補液量為(908.61±82.27)L，輸血量為(276.50±31.07)L。對照組24 h內(nèi)復(fù)蘇成功30例(71.4%)、復(fù)蘇達標(biāo)時間(2.26±0.21)h，死亡12例(28.6%)；補液量為(2 764.45±169.35)L，輸血量為(862.15±72.51)L。2組復(fù)蘇成功率、復(fù)蘇達標(biāo)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組補液量、輸血量較對照組顯著減少(t=16.325、15.871，均P<0.001)。

2.2 2組復(fù)蘇成功患者血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)比較

與對照組比較，觀察組復(fù)蘇成功患者復(fù)蘇24 h后Hb、Hct、PLT、Fib水平顯著升高(P<0.05)，D-D、APTT、TT水平顯著降低(P<0.05)。2組復(fù)蘇24 h后PT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別nHbρ/(g·L-1)Hct/%D-Dρ/(mg·L-1)PLT/(×109 L-1)觀察組3487.63±7.2430.26±3.073.71±0.8798.25±36.27對照組3065.17±4.6817.95±2.495.85±0.3235.68±16.07t9.34013.67214.98313.769P0.0390.0160.0000.000組別nAPTTt/sPTt/sTTt/sFibρ/(g·L-1)觀察組3482.35±17.3419.52±1.8915.12±1.630.87±0.06對照組3098.64±19.1721.08±1.8221.87±1.590.59±0.07t7.9833.3879.57210.268P0.0490.1150.0350.024

3 討論

急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙(ATC)與TIC是臨床常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)癥[1]。目前已知嚴(yán)重創(chuàng)傷后的超急性期(傷后1 h內(nèi))即可以檢測到凝血功能障礙[2]。TIC是創(chuàng)傷致死原因中的獨立危險因素之一。有研究[3]表明TIC發(fā)生率與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，危重多發(fā)傷患者TIC發(fā)生率可達38%。目前臨床上仍無確切有效的防治TIC手段，常用的方法是大量輸血或補充液體，但是盲目大量補液?？杉又豑IC，惡化病情，反而對患者不利。合理有效的液體復(fù)蘇成為救治嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者的研究熱點。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病歐洲指南[4]與國內(nèi)版《嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識》[5]推薦大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)，但目前利弊還有待進一步臨床觀察。嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者的凝血功能變化常常決定患者的生死，因此研究液體復(fù)蘇過程中的凝血指標(biāo)變化具有重要的臨床意義。有研究表明采用限制性液體復(fù)蘇救治多發(fā)傷伴失血性休克患者可改善凝血功能[6-7]。對于出血未控制前的多發(fā)傷伴失血性休克患者，采用限制性液體復(fù)蘇能夠縮短術(shù)前復(fù)蘇時間，降低 ARDS、 MODS 等并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組比較有顯著的優(yōu)勢，尤其對凝血功能的良性影響意義重大，復(fù)蘇24 h后觀察組患者的APTT、D-D、Fib與PLT與對照組比較有顯著改善，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；大劑量液體復(fù)蘇對凝血功能干擾與失血量成正比；以上發(fā)現(xiàn)佐證了以往類似研究大劑量液體復(fù)蘇不利于失血性休克治療的結(jié)論，適當(dāng)限制液體復(fù)蘇的量對于減輕TIC是有幫助的[9]。結(jié)果表明制定合理的液體復(fù)蘇策略對于減輕TIC至關(guān)重要。TIC病理生理機制十分復(fù)雜，最新研究[10]表明血小板功能障礙、內(nèi)皮細胞激活、內(nèi)源性抗凝作用、纖維蛋白原的改變和纖溶系統(tǒng)亢進都對TIC的發(fā)生發(fā)展起明顯的促進和誘發(fā)作用。因此，針對各個環(huán)節(jié)的對癥治療才能起到阻斷與減輕效應(yīng)。液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷失血性休克治療不可或缺的重要組成部分，正確的指導(dǎo)將有助于改善不同程度休克患者的病情及預(yù)后。針對不同休克程度，治療方式應(yīng)有所不同，輕度失血性休克患者本身失血不多，機體內(nèi)環(huán)境變化不大，體內(nèi)血細胞庫存與凝血因子代償性釋放與補充，此時如無大量活動性出血，機體可很快自行糾正ATC的發(fā)生發(fā)展，因而輕度失血性休克病情有一定的自限性，無需積極補液。中重度失血性休克的液體復(fù)蘇治療則需要慎重，出血未控制前小劑量液體復(fù)蘇與盡早輸血才是搶救患者生命的關(guān)鍵[11-12]，否則將適得其反。本研究還發(fā)現(xiàn)2組復(fù)蘇成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(75.6%比71.4%，P>0.05)，由此可進一步推斷早期復(fù)蘇液體的量并不能作為評估24 h內(nèi)患者預(yù)后的獨立因素。