白國書

（河南省蘭考縣固陽醫(yī)院普外科 蘭考475300）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床極為常見的一種膽囊疾病，外科手術(shù)取石是目前臨床治療該病的常用方式，開放性手術(shù)作為臨床治療的經(jīng)典術(shù)式，已經(jīng)在臨床應(yīng)用多年，且積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗，但該術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后不僅恢復(fù)較慢，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險亦較高[1]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡手術(shù)在膽囊疾病外科治療中的作用也受到越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注和認(rèn)可[2]。本研究以我院收治的102 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象，進(jìn)一步對比了腹腔鏡與開放性手術(shù)對患者術(shù)后胃腸功能影響的差異性，以期為手術(shù)方案選擇提供更加詳細(xì)、可靠的參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017 年6 月～2019 年2 月在我院就診的102 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者納為研究對象，使用隨機(jī)雙盲法分為對照組和研究組各51 例。對照組男27 例，女24 例；年齡35～70 歲，平均年齡（47.94±4.28）歲；病程6 個月～7 年，平均病程（3.41±0.72）年。對照組男26 例，女25 例；年齡31～687 歲，平均年齡（47.69±4.31）歲；病程1～6 年，平均病程（3.29±0.83）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究已經(jīng)征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料完整，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；首次接受手術(shù)治療；膽總管直徑≥1 cm；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有上腹部手術(shù)史者；并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管內(nèi)多發(fā)巨大結(jié)石、解剖結(jié)構(gòu)異常者；重要臟器功能不全者；伴全身感染者；免疫功能、凝血功能障礙者；伴惡性腫瘤者；精神障礙者；妊娠期、哺乳期女性。

1.4 手術(shù)方法 對照組患者接受開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，于右肋邊緣作斜切口，切開皮膚及皮下組織，探查腹腔，分離黏連組織后常規(guī)切除膽囊，然后切開膽總管探查并取石，確認(rèn)手術(shù)完成且無活動性出血后放置T 管引流，常規(guī)關(guān)腹，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。研究組接受腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療。患者取仰臥位，氣管插管全麻后常規(guī)消毒、鋪巾，于臍下緣切口（長約1 cm），連接氣腹機(jī)建立氣腹；常規(guī)“三孔法”進(jìn)行操作，麥?zhǔn)宵c和反麥?zhǔn)宵c分別建立主、輔操作孔，置入操作器械，腹腔鏡下仔細(xì)探查腹腔，解剖膽道總管、膽囊管前壁，盡量靠近膽囊夾閉膽囊管；縱向切開膽總管，置入膽道鏡探查膽總管情況，使用取石網(wǎng)、取石鉗取出結(jié)石，完成后進(jìn)一步探查膽總管下段和左右肝內(nèi)膽管，若無異?？尚袩o損傷縫線縫合，同時離斷遠(yuǎn)端膽囊管道和動脈，夾閉膽囊動脈后止血、沖洗腹腔，肝下放置引流管，常規(guī)關(guān)腹，術(shù)后給予抗感染治療。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間以及術(shù)后首次排氣和排便時間。（2）檢測兩組患者術(shù)前和術(shù)后48 h 的胃腸激素水平，包括胃泌素（GAS）和和胃動素（MTL）水平。（3）使用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術(shù)后1 d 和術(shù)后3 d 的疼痛程度，0～10 分，評分越高表明患者疼痛越嚴(yán)重。（4）統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于對照組，腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后首次排氣時間和首次排便時間均短于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

組別 n 手（術(shù)m時in）間 術(shù)中（m出l）血量復(fù)腸時鳴間音（恢h）術(shù)氣后時首間（次h）排 術(shù)便后時首間（次h）排對照組51115.49±8.75108.43±11.1316.53±2.1437.18±4.1854.79±5.63研究組5193.02±6.9348.96±5.2910.16±1.7525.16±3.8439.17±4.26 t 14.37634.46414.57313.39313.993 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 兩組胃腸激素水平比較 術(shù)前兩組GAS、MLT 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后48 h，兩組GAS、MLT 水平均較術(shù)前明顯降低，但研究組顯著高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后胃腸激素水平比較（pg/ml

表2 兩組手術(shù)前后胃腸激素水平比較（pg/ml

組別 n術(shù)前 術(shù)后48 h GAS t P術(shù)前 術(shù)后48 h MLT t P對照組51155.12±13.61118.43±10.2215.3950.000263.17±20.96175.49±15.7123.9050.000研究組51153.46±13.23130.17±11.099.6350.000259.43±21.17214.75±18.5311.3410.000 t 0.6255.5590.89711.541 P 0.5340.0000.3720.000

2.3 兩組術(shù)后VAS 評分比較 研究組術(shù)后1 d、3 d的VAS 評分均低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS 評分比較（分，

表3 兩組術(shù)后VAS 評分比較（分，

組別 n 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d對照組515.13±0.713.46±0.35研究組513.85±0.532.08±0.21 t 10.31724.145 P 0.5340.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

膽囊結(jié)石是一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病原因極為復(fù)雜，任何影響膽固醇代謝、膽汁濃度以及造成膽汁淤積的因素均可能會誘發(fā)膽囊結(jié)石，隨著近些年我國生活水平不斷提高以及生活、飲食習(xí)慣不斷改變，膽囊結(jié)石發(fā)病率亦呈現(xiàn)不斷上升趨勢[3]。單純的膽囊結(jié)石臨床處置并不復(fù)雜，但10%～20%的膽囊結(jié)石患者會并發(fā)膽總管結(jié)石，這會使得患者病情復(fù)雜程度和臨床治療難度顯著增加[4]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然取石效果較佳，但會給患者正常生理功能帶來較大影響，從而影響其術(shù)后康復(fù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的治療中也發(fā)揮了重要作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于對照組（P＜0.05）。這與楊冠寧研究基本一致[5]。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，無需在腹部做大切口，且術(shù)后縫合較為簡便，這不僅能有效降低術(shù)中出血量，也有效縮短了手術(shù)醫(yī)師的操作時間[6]。本研究中研究組術(shù)后1 d、3 d 的VAS 評分和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），這進(jìn)一步證實腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。此外，本研究著重探討了兩種手術(shù)方案對患者胃腸功能的影響，生化檢查顯示兩組術(shù)后48 h 的GAS、MLT 水平均較術(shù)前明顯降低，且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。胃腸激素是反應(yīng)胃腸功能的重要指標(biāo)[7]。兩組術(shù)后GAS 和MLT 均顯著下降表明兩種手術(shù)方案均會給患者胃腸功能帶來一定影響，但研究組術(shù)后GAS 和MLT 水平高于對照組說明腹腔鏡手術(shù)對患者胃腸功能影響較小。同時，研究組腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后首次排氣時間和首次排便時間均短于對照組（P＜0.05），這一結(jié)果亦證實了上述觀點。綜上所述，腹腔鏡手術(shù)對膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者創(chuàng)傷較小，且患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，值得臨床推廣應(yīng)用。