陳頌玲 胡榮亮 鄧筱燕 余鑠君

（廣東省江門市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 江門529000）

腦卒中為發(fā)病率較高的腦血管疾病，腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)后會出現(xiàn)一定程度的損傷，甚至還會遺留下神經(jīng)功能損傷的一系列癥狀，吞咽功能障礙為其中常見的一種，對患者的營養(yǎng)攝入及生活質(zhì)量均會帶來嚴(yán)重的影響，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)飲水嗆咳與吸入性肺炎[1]。以往臨床對腦卒中吞咽功能障礙患者多采用藥物配合吞咽訓(xùn)練治療，但效果欠佳。近年來，經(jīng)顱磁刺激技術(shù)被應(yīng)用于腦卒中患者的治療中，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，具有明顯的治療效果，但臨上對經(jīng)顱磁刺激的頻率存在一定的爭議。本研究探究低頻和高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療腦卒中吞咽功能障礙患者的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年6～12 月收治的50 例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組各25 例。觀察組男13 例，女12 例；年齡39～64 歲，平均（56.28±6.16）歲。對照組男14 例，女11 例；年齡37～64 歲，平均（55.15±6.03）歲。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)生腦卒中及sEMG 檢測確定存在吞咽障礙、可以耐受康復(fù)治療，自愿加入本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能障礙，合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能不全。

1.3 治療方法 全部患者入組后均進行常規(guī)藥物治療及吞咽訓(xùn)練，藥物治療主要包括神經(jīng)保護藥物、抗血小板藥物、促進循環(huán)及清除自由基藥物治療。吞咽訓(xùn)練30 min/次，1 次/d，主要包括呼吸訓(xùn)練、頭頸部控制訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、口腔感覺訓(xùn)練、口腔運動訓(xùn)練、氣道保護手法等。在上述治療基礎(chǔ)上，對照組采用低頻rTMS 治療，頻率設(shè)置為1 Hz，運動域值設(shè)置為80%MT，每次治療1 000 次，每次20 min，1次/d，14 d 為1 個治療周期，每周期間隔2 d，連續(xù)治療2 個周期。觀察組采用高頻rTMS 治療，頻率設(shè)置為5 Hz，運動域值設(shè)置為80%MT，每次治療1 000 次，每次20 min，1 次/d，14 d 為1 個治療周期，每周期間隔2 d，連續(xù)治療2 個周期。

1.4 觀察指標(biāo) 對兩組患者的吞咽功能采用藤島一郎吞咽評分標(biāo)準(zhǔn)進行評定，滿分10 分，分值越低表示吞咽障礙越嚴(yán)重。治療前后對兩組吞咽過程中舌骨上下肌群的表面肌電信號（sEMG）最大波幅值采用肌電誘發(fā)電位儀進行檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后吞咽功能比較 治療前兩組吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組吞咽功能評分較治療前顯著提高，且觀察組治療后吞咽功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后吞咽功能比較（分，

表1 兩組治療前后吞咽功能比較（分，

組別 n治療前 治療后 t P觀察組252.82±0.567.74±0.9222.8410.000對照組252.85±0.717.17±0.8719.2350.000 t 0.1661.678 P 0.4340.029

2.2 兩組治療前后sEMG 最大波幅比較 治療前兩組sEMG 最大波幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組sEMG 最大波幅較治療前顯著提高，且觀察組治療后sEMG 最大波幅值明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后sEMG 最大波幅比較（μV，

表2 兩組治療前后sEMG 最大波幅比較（μV，

組別 n治療前 治療后 t P觀察組25321.24±30.22743.04±45.8538.4060.000對照組25323.85±29.47693.41±40.2932.4300.000 t 0.3094.066 P 0.3790.000

3 討論

腦卒中患者多數(shù)會出現(xiàn)神經(jīng)損傷，常見的受損神經(jīng)有迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)等，都會對患者的吞咽功能帶來一定程度的影響，造成吞咽障礙[2]。吞咽障礙影響患者正常營養(yǎng)攝入，且容易引起嗆咳，威脅患者的生命安全。故臨床十分重視對腦卒中患者吞咽障礙的治療。本研究采用高頻和低頻rTMS 對腦卒中后吞咽障礙患者進行治療，觀察治療前后兩組患者吞咽功能，并采用肌電誘發(fā)電位儀對患者的sEMG 最大波幅值進行監(jiān)測，以確保更精確地掌握患者吞咽功能的變化。結(jié)果觀察組吞咽功能評分明顯高于對照組，sEMG 最大波幅值明顯高于對照組。分析原因為rTMS 具有較多的治療參數(shù)，可調(diào)節(jié)刺激的位置、強度、時間及頻率等，治療中可以靈活應(yīng)用[3～5]?；颊吣X卒中后的神經(jīng)功能恢復(fù)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性有很大關(guān)系，rTMS 可以直接作用于大腦皮質(zhì)，明顯提高大腦皮質(zhì)興奮性，同時rTMS 吞咽皮質(zhì)后可以記錄到相應(yīng)的運動誘發(fā)電位[6～8]。此外，rTMS 還可以刺激迷走神經(jīng)根及腦皮質(zhì)，有效提高食管上段環(huán)咽括約肌的功能。rTMS 對側(cè)食管運動區(qū)域也有一定程度的刺激作用，對運動皮質(zhì)長時間的刺激可以有效提高吞咽功能。研究通過監(jiān)測sEMG 來判斷患者吞咽功能的改善情況，這是一種無創(chuàng)的監(jiān)測方法，可以監(jiān)測肌肉的肌電活動，對肌肉活動時的電信號進行定性和定量分析，簡單有效[1]。研究中發(fā)現(xiàn)高頻rTMS 的治療效果要好于低頻rTMS，這是因為高頻和低頻rTMS 對神經(jīng)產(chǎn)生的刺激不同，高頻rTMS 會使腦皮質(zhì)興奮性增加，改善神經(jīng)功能，同時也會使健側(cè)突觸結(jié)構(gòu)參數(shù)出現(xiàn)變化，令突出界面曲率增加，加強健側(cè)突觸傳遞功能。因此高頻rTMS 在刺激受損神經(jīng)的同時也提高了健側(cè)腦的代償作用，使舌骨上下肌群sEMG 最大波幅值升高[9]。綜上所述，采用高頻rTMS 治療腦卒中吞咽功能障礙患者可以明顯改善患者的吞咽功能。