孟啟勇 孫志成 羅剛 李立青 劉初銘 黃志敏 歐彩虹

（廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)三區(qū) 清遠(yuǎn)511500）

肝衰竭是指因酒精、藥物或病毒等損害肝細(xì)胞，造成肝功能嚴(yán)重障礙，引發(fā)腹水、肝性腦病、黃疸及凝血功能障礙等的疾病[1]。肝衰竭病情發(fā)展較為迅速，死亡率較高，需采取有效的方式治療。肝衰竭導(dǎo)致的器官功能障礙與體內(nèi)毒素的積聚有關(guān)，人工肝血漿置換、血液透析濾過(guò)等有利于幫助患者清除體內(nèi)毒素，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。人工肝是借助體外的生物性或化學(xué)裝置來(lái)替代部分肝臟功能，清除體內(nèi)毒素，改善內(nèi)環(huán)境[2]。人工肝血漿置換可以幫助患者補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的凝血因子和白蛋白（ALB），清除大分子的代謝毒素，為肝細(xì)胞再生提供良好的基礎(chǔ)[3]。血液透析濾過(guò)是綜合了血液濾過(guò)和血液透析的優(yōu)點(diǎn)，可有效清除體內(nèi)毒素，改善患者的生活質(zhì)量。本研究主要探討人工肝血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療肝衰竭的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均符合《臨床肝病診斷與治療》[4]中肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且已簽知情同意書。排除人工肝血漿置換禁忌者，合并惡性腫瘤患者及精神障礙者。選取我院2013 年1 月～2018 年9 月收治的52 例肝衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各26 例。對(duì)照組男19 例，女7 例；年齡25～78 歲，平均（50.45±8.70）歲；藥物性肝損害5例，病毒性肝炎15 例，自身免疫性肝病4 例，酒精性肝病2 例。研究組男18 例，女8 例；年齡27～78 歲，平均（51.32±8.50）歲；藥物性肝損害6 例，病毒性肝炎15 例，自身免疫性肝病4 例，酒精性肝病1 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)局麻、股靜脈穿刺，建立體外循環(huán)通路。（1）對(duì)照組采用人工肝血漿置換治療。治療前，使用依諾肝素鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173385）與生理鹽水預(yù)充管路，血漿置換總量2 500～3 000 ml/次，血流速度80～100 ml/min，分漿速度為血流量的30%。治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血氧和血壓情況。治療后進(jìn)行常規(guī)抗過(guò)敏，藥物為10%葡萄糖酸鈣（國(guó)藥準(zhǔn)字H61021629），或根據(jù)過(guò)敏情況口服鹽酸異丙嗪片（國(guó)藥準(zhǔn)字H45021562）。（2）研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增加血液透析濾過(guò)治療。透析液為碳酸氫鹽，治療劑量為35 ml/（kg·h），血泵血流速度為120～150 ml/h，抗凝采用依諾肝素鈉注射液靜脈滴注，首次負(fù)荷劑量25 IU/kg，之后以5～10 IU/（kg·h）的速度靜脈輸注，并間隔4 h 測(cè)量凝血酶時(shí)間（APTT），以便調(diào)整依諾肝素鈉注射液劑量，從而確保APTT 維持在正常值的1.5～2.0 倍。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組臨床療效，參照《肝衰竭診療指南》[5]將治療效果劃分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：治療后神志轉(zhuǎn)清，總膽紅素（TBIL）下降＞50%，癥狀明顯改善，肝功能趨于正常；良：昏迷變淺，TBIL 下降≤50%，癥狀減輕，肝功能有改善；差：昏迷加重，TBIL 下降不明顯，肝功能衰竭加重，病情惡化。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組治療前、治療1 個(gè)月后的肝功能指標(biāo)，包括門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、ALB、TBIL、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療優(yōu)良率92.31%高于對(duì)照組的69.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組肝功能比較 治療前，兩組AST、ALT、ALB、TBIL 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組AST、ALT、ALB、TBIL 均較治療前改善，且研究組AST、ALT、TBIL 低于對(duì)照組，ALB 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肝功能比較

表2 兩組肝功能比較

組別 n 治療前A S T（U/L）治療后 治療前A L T（U/L）治療后 治療前A L B（g/L）治療后 治療T前B I L（ μmol/L治）療后對(duì)照組26336.41±64.59287.51±48.50350.72±44.50256.84±28.5634.28±8.7536.51±2.58247.58±38.65200.58±43.53研究組26337.25±65.50150.20±51.80351.20±45.01172.41±37.2834.51±9.4040.20±7.38248.07±39.25139.24±44.20 t 0.0479.8670.0399.1670.0912.4070.0455.042 P 0.9630.0000.9690.0000.9280.0200.9640.000

3 討論

肝衰竭的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，主要與肝細(xì)胞的直接損傷和體內(nèi)毒素對(duì)免疫機(jī)制的損傷有關(guān)[6]。目前，治療肝衰竭的方式包括肝移植、人工肝支持以及內(nèi)科綜合治療三個(gè)方面。肝移植費(fèi)用昂貴且肝源不足，大部分患者無(wú)法負(fù)擔(dān)所需費(fèi)用，而內(nèi)科綜合治療對(duì)內(nèi)環(huán)境紊亂、內(nèi)毒素血癥的療效不理想。因此，臨床上多在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上采用人工肝支持治療，從而改善患者內(nèi)環(huán)境，清除其體內(nèi)毒素，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生。

本次研究結(jié)果顯示，研究組的治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，治療后AST、ALT、TBIL 水平低于對(duì)照組，ALB 水平高于對(duì)照組，說(shuō)明與單獨(dú)采用人工肝血漿置換治療相比，人工肝血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療肝衰竭的臨床療效較好，可以有效改善患者的肝功能，促進(jìn)患者康復(fù)。分析原因在于人工肝血漿置換是在患者體內(nèi)建立一條靜脈通道，引出血液后分離血細(xì)胞和血漿，用正常的血漿替代患者自身血漿，可以幫助肝衰竭患者清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，暫時(shí)性的代替肝臟的部分功能，補(bǔ)充機(jī)體的必需物質(zhì)，改善血流動(dòng)力學(xué)，為肝細(xì)胞的再生做好準(zhǔn)備[7～8]。但是人工肝血漿置換僅能清除膽紅素、內(nèi)毒素、ALB 結(jié)合的芳香族氨基酸等大分子量毒性物質(zhì)，較難清除小分子量毒素物質(zhì)[9～10]。小分子量毒素物質(zhì)會(huì)通過(guò)血腦屏障積聚引發(fā)腦水腫，且該毒素廣泛存在組織中，會(huì)導(dǎo)致肝性腦病癥狀加重。而血液透析濾過(guò)可以清除小分子量毒性物質(zhì)，改善患者腦內(nèi)能量代謝，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，減輕肝性腦病，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。綜上所述，人工肝血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療肝衰竭的臨床療效較好，可有效改善患者的肝功能，促進(jìn)患者康復(fù)。