趙蘭敏 薛勇 趙學(xué)俊 李龍 王兆斌 王鳳偉

（河南濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院神經(jīng)外科 濮陽(yáng)457001）

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的一種危急重癥，具有起病急驟、病情進(jìn)展快、病死率及致殘率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者生命安全[1]。目前手術(shù)是腦出血首選治療方式。穿刺引流管術(shù)是臨床常用術(shù)式之一，雖可清除血腫，但手術(shù)療效仍有待提高。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)術(shù)式，不僅可顯著減輕機(jī)體創(chuàng)傷性，還可有效清除血腫，且隨著3D-slicer 軟件的應(yīng)用，手術(shù)療效得到一步提升[2～3]。本研究探討3D-slicer 軟件對(duì)頭顱CT 原始數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建在腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年9 月～2018 年9 月我院收治的95 例腦出血患者的臨床資料，依據(jù)治療方式分為對(duì)照組45 例和試驗(yàn)組50 例。對(duì)照組男25 例，女20 例；年齡35～70 歲，平均年齡（51.36±3.22）歲。試驗(yàn)組男28 例，女22 例；年齡36～71 歲，平均年齡（52.03±3.26）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均有高血壓病史；經(jīng)頭顱CT 確診為幕上腦出血；無(wú)凝血功能障礙；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＞6 分；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失者；合并惡性腫瘤疾病者；伴有全身嚴(yán)重感染、重要臟器功能不全者；其他因素造成的腦出血、幕下腦干出血者。

1.3 研究方法 對(duì)照組采用CT 定位下經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療：依據(jù)頭顱CT 影像資料明確穿刺方向、穿刺點(diǎn)，頭皮標(biāo)記后，并依據(jù)比例尺計(jì)算穿刺深度，將引流管經(jīng)穿刺點(diǎn)沿穿刺方向置入血腫腔遠(yuǎn)端，輕柔緩慢地抽吸血腫，抽吸部分血腫后使用等滲鹽水沖洗血腫腔，首次抽吸量為血腫塊的30%～50%，引流管與三通閥相連接，用10 ml 等滲鹽水和10 萬(wàn)U 尿激酶的混合液反復(fù)注入血腫腔中行血腫腔引流，術(shù)后3 d 復(fù)查頭顱CT，至血腫清除＞80%后拔管。試驗(yàn)組采用基于三維重建技術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)治療。（1）3D-Slicer 軟件的應(yīng)用：將頭顱CT 掃描數(shù)據(jù)以DICOM 格式保存，打開(kāi)3D-slicer 軟件（美國(guó)哈佛大學(xué)，3D-slicer4.6.2），軟件系統(tǒng)中輸入數(shù)據(jù)，調(diào)整圖像大小，依次運(yùn)行Editor、Threshold Effect、Threshold Range、Apply、Save Island Effect、Make Model Effect 等功能模塊，行三維重建，確定手術(shù)入點(diǎn)及靶點(diǎn)，血腫范圍、顱骨外板與血腫遠(yuǎn)端角度、距離利用軟件中Ruler、Gyroguide 模塊功能進(jìn)行確定。（2）神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)：常規(guī)小骨窗開(kāi)顱，骨窗直徑約2.5 cm，“十”字切開(kāi)硬腦膜，依據(jù)重建測(cè)量參數(shù)將一次性組織導(dǎo)引擴(kuò)張器穿刺至血腫遠(yuǎn)端，拔除內(nèi)芯，經(jīng)注射器抽吸確認(rèn)為血腫后，置入透明工作鞘沿?cái)U(kuò)張器，拔出擴(kuò)張器，置入德國(guó)神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫，轉(zhuǎn)動(dòng)工作鞘，逐一清除周邊血腫，內(nèi)鏡下確認(rèn)血腫腔徹底止血后，血腫殘腔及工作道以明膠海綿貼敷，留置引流管，縫合硬腦膜，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組患者均于術(shù)后第1、3 天復(fù)查頭顱CT，計(jì)算血腫清除率。血腫清除率=（術(shù)前血腫體積－術(shù)后血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%[4]。（2）術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月采用日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel Index,BI）和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)估兩組患者日常生活能力與神經(jīng)功能缺損情況。BI 量表總分100 分，分值越低提示患者日常生活能力越差；NIHSS 量表得分越低，提示神經(jīng)功能缺損越輕。（3）記錄兩組術(shù)后肺部感染、顱內(nèi)感染、再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫清除率比較 術(shù)后第1 天、第3 天，試驗(yàn)組血腫清除率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血腫清除率比較（%，

表1 兩組血腫清除率比較（%，

組別 n 術(shù)后第1 天 術(shù)后第3 天對(duì)照組4552.65±10.2289.62±6.11試驗(yàn)組5085.69±9.5793.05±5.29 t 16.2702.932 P 0.0000.004

2.2 兩組BI、NIHSS 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組BI、NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組BI 評(píng)分均較術(shù)前明顯升高，NIHSS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，試驗(yàn)組BI 評(píng)分升高幅度和NIHSS 評(píng)分降低幅度均大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)BI、NIHSS 評(píng)分比較（分，

表2 兩組術(shù)BI、NIHSS 評(píng)分比較（分，

組別 n 術(shù)前B I術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前N IHS術(shù)S后3 個(gè)月對(duì)照組4530.68±5.3258.69±6.6616.57±3.5611.02±2.16試驗(yàn)組5031.26±5.4865.35±5.1116.83±3.478.26±2.03 t 0.5225.4990.3606.419 P 0.6030.0000.7200.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染4 例、顱內(nèi)感染3 例、再出血2 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%；試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2 例、再出血1 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.206，=0.040）。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病機(jī)制主要因高血壓病及腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦底小動(dòng)脈破裂，從而引發(fā)出血，若不及時(shí)接受治療，可導(dǎo)致腦組織缺血缺氧壞死、損傷神經(jīng)功能，甚至危及患者生命[5]。目前手術(shù)是治療腦出血最有效的方式，主要以徹底清除血腫組織，解除神經(jīng)壓迫，阻斷病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后為目的[6～7]。

經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是既往常用術(shù)式之一，雖可清除血腫，但該操作屬于盲穿，無(wú)法有效止血，且易損傷血管，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大及二次出血，從而影響預(yù)后。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)術(shù)式，主要通過(guò)微型骨窗將一次性導(dǎo)引擴(kuò)張器穿刺深部血腫，為了避免損傷腦周圍正常組織以及確保手術(shù)視野，尤其需在血腫遠(yuǎn)端置入透明導(dǎo)引擴(kuò)張器，術(shù)中血腫清除采用倒退吸引法，因此，術(shù)前準(zhǔn)確定位顱內(nèi)血腫尤為重要[8]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提升，3D-slicer 軟件技術(shù)逐漸應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中，它是一個(gè)三維化的可視圖像分析處理平臺(tái)，具有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性高、結(jié)果科學(xué)、可靠等優(yōu)點(diǎn)，可在短時(shí)間內(nèi)將頭顱CT 圖像進(jìn)行三維重建，并精準(zhǔn)測(cè)量顱內(nèi)血腫體積，利用角度、量尺等模塊多參數(shù)測(cè)量血腫位置及形狀，為手術(shù)入路的確定提供重要依據(jù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后第1 天、第3 天血腫清除率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后3 個(gè)月BI 評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS 評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，3D-slicer 軟件輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血的效果確切，安全性高。分析原因在于：（1）術(shù)前利用3D-slicer 軟件可明確手術(shù)穿刺位置及角度，同時(shí)結(jié)合內(nèi)鏡引導(dǎo)，術(shù)野較為清晰，利于觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從而提升血腫清除率；（2）內(nèi)鏡下可從多角度探查血腫情況，可精細(xì)地完成血腫清除操作，加之血腫清除速度緩慢，可有效避免再灌注損傷發(fā)生，進(jìn)而保護(hù)腦神經(jīng)組織，利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)；（3）手術(shù)視野良好，可避免損傷血管神經(jīng)及重要功能區(qū)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后[10]。綜上所述，基于三維重建技術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)定位精準(zhǔn)，可提升血腫清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活能力改善，值得推廣應(yīng)用。