邢懷德 王泰山

（河南省平輿縣人民醫(yī)院普外一科 平輿463400）

醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺切除術(shù)中最嚴重、最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達10.6%，可致聲帶麻痹、呼吸困難，甚至窒息[1]。因此，甲狀腺葉全切除術(shù)中如何避免喉返神經(jīng)損傷一直是外科研究的重點。喉返神經(jīng)變異率高，且解剖結(jié)構(gòu)復雜，術(shù)中肉眼識別困難是致其損傷的重要原因。近年有學者提出[2]，解剖暴露喉返神經(jīng)對正確識別并減少甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)損傷具有積極作用。本研究旨在主要探討解剖暴露喉返神經(jīng)在中間入路單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)中的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2017 年12 月我院甲狀腺良性腫瘤患者79 例，均行中間入路單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)，按是否暴露喉返神經(jīng)分為試驗組40 例和對照組39 例。試驗組男23 例，女17 例；年齡25～58 歲，平均年齡（41.52±7.89）歲；病程0.3～5 年，平均病程（2.64±0.98）年；體質(zhì)量指數(shù)18.9～24 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.44±1.10）kg/m2。對照組男23 例，女16 例；年齡25～59 歲，平均年齡（42.02±7.51）歲；病程0.4～5 年，平均病程（2.65±0.87）年；體質(zhì)量指數(shù)18.8～24.1 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.46±1.06）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：經(jīng)甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲檢查確診；無凝血系統(tǒng)疾?。恢委熞缽男院?；簽署知情同意書。（2）排除標準：精神異常者；伴嚴重心腦血管疾病者；既往有喉返神經(jīng)損傷史者；惡性病變者；精神異常者。

1.3 治療方法 兩組患者均行中間入路單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)。對照組不暴露喉返神經(jīng)，氣管插管全麻，分離甲狀腺。試驗組解剖暴露喉返神經(jīng)，氣管插管全麻，在甲狀腺固有被膜與外科被膜間確定其位置，經(jīng)氣管側(cè)方，旁開0.5～10 mm 切口，確定喉返神經(jīng)主干位置，向上沿其走向逐級解剖，完全暴露淺層甲狀腺組織至下動脈解剖位置，結(jié)扎下動脈遠端，保留主干；若胸骨上窩出現(xiàn)病灶，在暴露喉返神經(jīng)前，先暴露入喉部位，沿該路徑向下進行手術(shù)。完全暴露喉返神經(jīng)的同時切除甲狀腺葉，術(shù)中出血時需根據(jù)不同情況給予處理（壓迫止血：出血位緊鄰喉返神經(jīng)；電凝止血：出血位遠離喉返神經(jīng)）。根據(jù)具體病變情況，確定喉返神經(jīng)暴露長度，全程暴露，盡量避免醫(yī)源性損傷。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標（包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、皮瓣面積、術(shù)后當日引流量、住院時間）。（2）統(tǒng)計甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷率。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 個月血清膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（GDNF）水平。檢測方法：嚴格按無菌原則以無肝素真空管采集晨空腹靜脈血5 ml，離心10 min（3 000 r/min），取上層清液，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測，由相同檢驗科經(jīng)過培訓的?？迫藛T按相關(guān)說明操作。（4）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 通過SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 試驗組皮瓣面積小于對照組，手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血 量、術(shù)后當日引流量少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

組別 n 皮瓣面積（cm2） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后當日引流量（ml） 手術(shù)時間（min） 住院時間（d）試驗組40122.18±10.3424.31±9.84127.49±7.5863.15±6.068.14±1.33對照組39139.48±11.5745.87±9.05157.66±8.1969.54±7.1312.91±2.02 t 7.01210.12911.3644.29612.427 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 兩組甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷率比較 試驗組未見甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷；對照組甲狀旁腺損傷2 例，喉返神經(jīng)損傷2 例，甲狀旁腺損傷率、喉返神經(jīng)損傷率分別為5.13%（2/39）、5.13%（2/39）。兩組甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組血清GDNF 水平比較 術(shù)前，兩組血清GDNF 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組血清GDNF 水平均較術(shù)前降低，但試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 血清GDNF 水平（ng/L，

表2 血清GDNF 水平（ng/L，

組別 n術(shù)前 術(shù)后3 個月 t P試驗組40740.69±15.82701.76±16.9310.6260.000對照組39738.67±14.35682.69±17.0415.6930.000 t 0.5944.989 P 0.5540.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組出現(xiàn)聲音嘶啞1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%（1/40）；對照組出現(xiàn)聲音嘶啞2 例，聲帶麻痹2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.26%（4/39）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

如何避免喉返神經(jīng)損傷一直是甲狀腺切除術(shù)中研究的熱點問題。有學者提出[3]，解剖暴露喉返神經(jīng)能降低熱傳導風險，確保手術(shù)安全性。學者陳葉恒等研究指出，甲狀腺切除術(shù)中完全暴露喉返神經(jīng)可將其損傷發(fā)生率降至3%[4]。本研究結(jié)果顯示，兩組甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但中間入路單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)中解剖暴露喉返神經(jīng)的安全性較高。

解剖暴露喉返神經(jīng)之所以能避免醫(yī)源性損傷是由其解剖結(jié)構(gòu)決定的：（1）喉返神經(jīng)分出部位相對其他位置高，且經(jīng)頸段分出能直接入喉，若醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗易造成損傷；（2）按喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈關(guān)系可分動脈深面神經(jīng)、動脈分叉部神經(jīng)及淺面神經(jīng)，其變異性高[5～6]。針對以上特點，醫(yī)師不斷從臨床中總結(jié)經(jīng)驗，熟練掌握喉返神經(jīng)生理解剖走行、變異，可降低醫(yī)源性損傷風險。另外，本研究中試驗組皮瓣面積小于對照組，手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后當日引流量少于對照組（P＜0.05），說明輔助解剖暴露喉返神經(jīng)可簡化手術(shù)操作，利于術(shù)后康復。這可能與便于區(qū)分喉返神經(jīng)，副創(chuàng)傷小有關(guān)。

此外，GDNF 對神經(jīng)有極強的再生及修復能力，是調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸分化及形成的關(guān)鍵性因子。相關(guān)研究證實[7]，神經(jīng)損傷時在應急狀態(tài)下，血清GDNF 水平會急劇升高，36 h 后逐漸降低，神經(jīng)壞死時其水平顯著降低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組血清GDNF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組血清GDNF 水平均較術(shù)前降低，但試驗組高于對照組（P＜0.05）。說明輔助解剖暴露喉返神經(jīng)可降低對血清GDNF 水平的影響。綜上所述，甲狀腺良性腫瘤患者中間入路單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)中解剖暴露喉返神經(jīng)利于保護甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，降低對血清GDNF 水平的影響，且具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥發(fā)生風險小等優(yōu)點，具有較高臨床應用價值。