楊蘊(yùn) 張士強(qiáng) 李蕓 周張杰 鐘薏

（1 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海201203；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海200082）

雖然腫瘤的治療進(jìn)展飛速，靶向、免疫藥物不斷推陳出新，但是化療依然是很多腫瘤治療的基石。化療所致惡心嘔吐(Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting,CINV)是化療最常見的不良反應(yīng)，約有70%～80%的患者在化療過程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐，從而降低患者治療依從性，影響化療療效，最終對患者預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。針對化療相關(guān)性嘔吐，目前臨床上常用的藥物有5-HT3 受體拮抗劑，糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)激肽-1 受體拮抗以及抗精神病藥等，并根據(jù)所使用化療藥物的制吐能力分別選擇不同的藥物組合[2]。美國的一項(xiàng)回顧性研究顯示[3]，即使完全依照指南推薦的方案對化療患者進(jìn)行預(yù)防，嘔吐完全控制率也只有53.4%。也就是說約有一半的化療患者的化療相關(guān)性嘔吐得不到很好的控制。CINV 按照嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間分為急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐。遲發(fā)性嘔吐是在化療開始24 h 后出現(xiàn)的，與其他種類的CINV 比較，遲發(fā)性嘔吐的控制率很不理想[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性嘔吐可能與P 物質(zhì)相關(guān)[5]。P 物質(zhì)受體NK-1 拮抗劑對化療引起的惡心和嘔吐，尤其是對急性、延遲性嘔吐具有良好的控制效果。西藥長期應(yīng)用毒副作用較大，而中藥湯劑口服對部分惡心嘔吐比較嚴(yán)重的患者會(huì)存在依從性和耐受性差的問題。作為有效、無毒副作用的綠色療法，針灸得到了廣泛關(guān)注并深入研究，且已在臨床應(yīng)用中取得良好療效?，F(xiàn)階段，針灸治療CINV 的報(bào)道還是比較多的，但對于其作用機(jī)制的研究相對較少。本研究旨在通過探討針刺與艾灸足三里治療化療后遲發(fā)性嘔吐的效果以及對外周血P 物質(zhì)含量的影響，進(jìn)一步分析針灸治療化療后遲發(fā)性的嘔吐作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)對照的研究方法，選取2015 年6 月～2018 年6 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的90 例化療患者為研究對象，脫落3 例，最終對照組30 例、針刺組28 例、艾灸組29 例納入統(tǒng)計(jì)。對照組男18 例，女12 例；年齡18～70 歲，平均年齡（48.69±11.33）歲。針刺組男15 例，女13 例；年齡19～70 歲，平均年齡（48.75±11.28）歲。艾灸組男16 例，女13 例；年齡18～68 歲，平均年齡（48.72±11.30）歲。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤；（2）具有化療適應(yīng)證并已完成2 個(gè)療程（化療方案中含有順鉑），準(zhǔn)備進(jìn)行第3 個(gè)療程化療，預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月；（3）化療前24 h 無惡心嘔吐癥狀且未使用其他止吐藥物；（4）化療前血常規(guī)及肝腎功能正常；（5）卡氏評分（Karnofsky）≥70 分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）酗酒者；（3）有腦轉(zhuǎn)移瘤、慢性胃炎病史者；（4）長期使用非甾體類消炎藥者；（5）有明顯心、肝、腎或造血功能損害者；（6）精神病患者；（7）孕婦或哺乳期婦女；（8）不能耐受針灸治療者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）在治療過程中，因非藥物因素和其他疾病不能繼續(xù)治療者；（2）在針灸診療過程中，較嚴(yán)重地違背臨床診療方案者；（3）因其他因素而自行退出試驗(yàn)者。

1.5 治療方法 三組均應(yīng)用含有順鉑的化療方案。對照組第1～3 天給予格拉司瓊（國藥準(zhǔn)字H20030161）常規(guī)止吐治療：3 mg 格拉司瓊+0.9%氯化鈉注射液250 ml 于化療前30 min 靜脈滴注。針刺組第1～7 天在對照組基礎(chǔ)上配合針刺足三里（雙側(cè)）治療，留針30 min，1 次/d。艾灸組第1～7 天在對照組基礎(chǔ)上配合艾灸足三里（雙側(cè)）治療，距離皮膚2～3 cm，30 min/次，1 次/d。

1.6 觀察指標(biāo) （1）測定三組治療前后外周血P 物質(zhì)。（2）記錄治療期間嘔吐情況，觀察三組止吐效果。根據(jù)1990 年歐洲臨床腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議推薦的療效制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嘔吐分度，0 度：無嘔吐；Ⅰ度：嘔吐1～2次/d；Ⅱ度：嘔吐3～5 次/d；Ⅲ度：嘔吐＞5 次／d。無化療后遲發(fā)性嘔吐（即0 度）為完全控制，有Ⅰ度化療后遲發(fā)性嘔吐發(fā)生為部分控制，有Ⅱ度及以上化療后遲發(fā)性嘔吐發(fā)生為未控制[6]?？傆行?（完全控制+部分控制）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組止吐效果比較 針刺組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；艾灸組總有效率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；艾灸組與針刺組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組止吐效果比較

2.2 三組治療前后外周血P 物質(zhì)含量比較 與治療前比較，對照組治療后外周血P 物質(zhì)含量明顯上升，針刺組治療后外周血P 物質(zhì)含量明顯下降（P＜0.05）；艾灸組治療前后外周血P 物質(zhì)含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；艾灸組、針刺組治療后外周血P 物質(zhì)含量明顯低于對照組（P＜0.05）；艾灸組與針刺組治療后外周血P 物質(zhì)含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組治療前后外周血P 物質(zhì)含量比較（pg/ml，

表2 三組治療前后外周血P 物質(zhì)含量比較（pg/ml，

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后對照組3061.22±12.3470.76±16.32*針刺組2862.71±12.4555.30±11.04*#艾灸組2961.39±12.9159.37±11.49

3 討論

現(xiàn)階段，化療仍在腫瘤治療中占據(jù)著重要地位，如何有效預(yù)防化療引起的相關(guān)毒副作用，提高化療的依從性及治療效果至關(guān)重要。因此，CINV 作為化療中發(fā)生率最高的毒副反應(yīng)需要受到足夠重視[7]。古書無CINV 記載，根據(jù)癥狀及病因，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“嘔吐”范疇，最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·舉痛論》中“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”；《素問·至真要大論篇》中“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。中醫(yī)理論認(rèn)為，化療藥物為外來毒邪，嘔吐多是由于火毒之邪損傷脾胃，痰濕內(nèi)停，郁而化熱，阻塞中焦而致。中醫(yī)治療分為內(nèi)治法和外治法，目前中醫(yī)內(nèi)治法及外治法在治療CINV 方面均取得了較為顯著的效果，但遲發(fā)性嘔吐是在化療開始24 h 后出現(xiàn)的，患者本身已有惡心、嘔吐，多進(jìn)食困難，服用味苦的湯劑也更為困難，這就導(dǎo)致內(nèi)服中藥往往不是治療的最佳方案，所以我們在臨床中更多可以選擇外治法[8]。針灸是治療CINV 主要的外治手段。

化療患者多正氣虛損，化療后遲發(fā)性嘔吐多為虛實(shí)夾雜證。在CINV 中，遲發(fā)性嘔吐的治療效果差，危害更大。“肚腹三里留”，足三里穴是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，在臨床上常用于消化系統(tǒng)疾病如胃痛、嘔吐、呃逆、腹脹、腹痛、腸鳴、消化不良、泄瀉、便秘、痢疾的治療，且具有顯著療效，其主要功效為生發(fā)胃氣、燥化脾濕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為足三里對消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)作用，能提高機(jī)體免疫功能[9～11]。本研究結(jié)果顯示，針刺組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；艾灸組總有效率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；艾灸組與針刺組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明針刺與艾灸對化療后遲發(fā)性嘔吐具有一定的治療作用，而針刺的治療效果較艾灸更為顯著。另外，本研究通過對患者化療前后外周血的檢測，發(fā)現(xiàn)P 物質(zhì)與遲發(fā)性嘔吐存在一定相關(guān)性。P 物質(zhì)屬于一種多肽類的神經(jīng)激肽，與神經(jīng)激肽（NK-1）受體均分布于包含嘔吐反射的大腦部位，例如孤束核和最后區(qū)，二者結(jié)合能釋放神經(jīng)沖動(dòng)啟動(dòng)嘔吐發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，對照組治療后外周血P 物質(zhì)含量明顯上升，針刺組治療后外周血P 物質(zhì)含量明顯下降（P＜0.05）；艾灸組治療前后外周血P 物質(zhì)含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；艾灸組、針刺組治療后外周血P 物質(zhì)含量明顯低于對照組（P＜0.05）；艾灸組與針刺組治療后外周血P 物質(zhì)含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明了針刺和艾灸改善患者化療后遲發(fā)性嘔吐可能與調(diào)節(jié)外周P物質(zhì)含量相關(guān)，這也進(jìn)一步驗(yàn)證了遲發(fā)性嘔吐可能與P 物質(zhì)相關(guān)。綜上所述，針刺或艾灸作為輔助治療可以有為后續(xù)化療的順利完成提供保障，其作用機(jī)制可能與調(diào)控P 物質(zhì)含量有關(guān)，而針刺的治療效果較艾灸更為顯著，這可能是由于艾灸過程中會(huì)產(chǎn)生一些煙霧，對患者有一定影響，也可能與樣本量和個(gè)體差異存在一定關(guān)系，這些還有待于后續(xù)進(jìn)一步的深入研究。