陳興華

（河南省鄭州人民醫(yī)院血液內(nèi)科 鄭州450003）

兒童過敏性紫癜腎炎（HSPN）是臨床常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病，多發(fā)于10 歲以下兒童，易累及關(guān)節(jié)、皮膚、胃腸道和腎臟等多個(gè)系統(tǒng)的器官，患兒必有臀部、下腹部和四肢遠(yuǎn)端呈對(duì)稱性分布的出血性紫癜，常伴臨床癥狀有不同程度高血壓、浮腫、蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)會(huì)并發(fā)急進(jìn)性腎炎和腎病綜合征，嚴(yán)重威脅患兒腎功能水平。既往臨床研究表明，糖皮質(zhì)激素是治療自身免疫性疾病一種較好的藥物，但存在明顯局限性，如會(huì)產(chǎn)生骨髓抑制、肝毒性、免疫紊亂、繼發(fā)性感染等不良反應(yīng)，患者治療依從性普遍不高。患兒多免疫功能發(fā)育不全，停用糖皮質(zhì)激素后疾病多反復(fù)發(fā)作，且糖皮質(zhì)激素在降低腎臟受損方面效果不如人意[1]?，F(xiàn)階段，聯(lián)合使用免疫抑制劑藥物開展多靶點(diǎn)免疫抑制治療HSPN 成為研究熱點(diǎn)。免疫抑制治療HSPN 療效十分顯著，作為一種相對(duì)特異的免疫抑制劑，匹多莫德能夠有效提高患者免疫力，且毒副作用較小[2]。本研究采用匹多莫德聯(lián)合潑尼松治療HSPN 患兒取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年10 月～2018 年12 月收治的HSPN 患者86 例為研究對(duì)象。按治療方案不同分為研究組（43 例）與對(duì)照組（43 例）。研究組男22 例，女21 例；年齡3～10 歲，平均（6.56±1.90）歲；病程3～15 d，平均（5.40±1.60）d。對(duì)照組男23 例，女20 例；年齡2～9 歲，平均（5.47±1.25）歲；病程3～18 d，平均（7.80±2.34）d。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腎病綜合征相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）典型四肢部位皮膚紫癜；（3）患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差，不能配合研究；（2）合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、精神疾??；（3）對(duì)本次研究所用藥物已知成分過敏。

1.3 治療方法 兩組均接受抗感染、抗血小板聚集和抗組胺等常規(guī)治療，同時(shí)囑患兒家屬注意患兒飲食，避免患兒接觸可疑過敏藥物和食物。在上述基礎(chǔ)上，對(duì)照組予1 mg/kg 醋酸潑尼松片（國藥準(zhǔn)字H50020182）口服治療，3 次/d，每天不得超過30 mg，連續(xù)用藥14 d 后每2 周將劑量減少5 mg 至停用。在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，研究組采用匹多莫德分散片（國藥準(zhǔn)字H20050438）治療，400 mg/次，1 次/d。兩組治療時(shí)間均為4 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）在治療前后采用堿性苦味酸法測定血肌酐（SCr）水平，采用雙縮脲比色法檢測24 h 尿蛋白定量，采用溴甲酷綠法檢測血清白蛋白（ALB）水平，試劑盒由美國貝克曼公司生產(chǎn)。（2）在治療前后抽取患兒清晨空腹外周靜脈血3 ml，并將血液標(biāo)本置于離心機(jī)上以3 000 r/min 離心5 min，取上層血清，采用AQT90 FLEX 免疫分析儀測定患者T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平。（3）療效評(píng)估參照相關(guān)文獻(xiàn)[4]中的療效標(biāo)準(zhǔn)，其中以治療后ALB 含量＞35 g/L，24 h 尿蛋白定量＜0.4 g，相關(guān)臨床癥狀完全消失為完全緩解；以24 h 尿蛋白定量較治療前下降≥50%，且ALB≥30 g/L 為部分緩解；以24 h 尿蛋白定量較治療前下降＜50%，ALB＜30 g/L 為無效。以完全緩解+部分緩解計(jì)算總緩解。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組治療前24 h尿蛋白定量、ALB、SCr 比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組24 h 尿蛋白定量、SCr 均較治療前顯著下降，ALB 較治療前升高（P＜0.05），且研究組24 h 尿蛋白定量、SCr 顯著低于對(duì)照組，ALB 高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

組別 n 治療前SC （rμmol/L治）療后 治療前A LB（g/L）治療后 治24療 h前尿 蛋白定量（g/治24療 h）后研究組43138.56±13.6759.87±4.9825.40±6.3238.51±9.785.45±1.671.43±0.67對(duì)照組43135.79±13.4572.32±6.5626.32±6.4031.40±7.675.31±1.562.78±1.29 t 0.959.910.673.750.406.09 P 0.350.000.500.000.690.00

2.2 兩組免疫功能比較 治療前兩組CD3+、CD4+、CD8+水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組CD4+較治療前顯著升高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.01）；兩組CD3+、CD8+較治療前顯著下降，且研究組低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組免疫功能比較（%

表2 兩組免疫功能比較（%

組別 n 治療前CD3+治療后 治療前CD4+治療后 治療前CD8+治療后研究組4370.60±12.4554.67±8.8930.43±6.2143.50±8.7540.51±7.8628.40±5.32對(duì)照組4369.29±12.5062.70±10.6730.50±6.3236.46±7.7840.32±7.5435.30±6.56 t 0.493.790.053.940.115.36 P 0.630.000.960.000.910.00

2.3 兩組臨床療效比較 研究組總緩解率93.02%，高于對(duì)照組的74.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

HSPN 是一種由全身中小血管炎誘發(fā)的過敏性紫癜對(duì)腎臟造成損傷而發(fā)展成的腎炎，為兒科發(fā)病率較高的繼發(fā)性腎小球疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多認(rèn)為與藥物、遺傳和感染等多種因素有著緊密聯(lián)系。HSPN 目前臨床尚無特異性治療方案，對(duì)腎損傷較輕患者多采取自行緩解，病情較為嚴(yán)重患兒多采用激素類藥物治療，可取得較好效果。這主要與糖皮質(zhì)激素可作用于局部炎癥部位，抑制各種類型炎癥因子的釋放并干擾炎癥的級(jí)聯(lián)化反應(yīng)，對(duì)機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)的激活起負(fù)向調(diào)節(jié)的作用有關(guān)[5]。但多項(xiàng)臨床案例表明[6～7]，長期應(yīng)用激素類藥物易引起諸多不良反應(yīng)，患兒耐受性差，而且病情嚴(yán)重者涉及到T、B細(xì)胞在內(nèi)的多個(gè)環(huán)節(jié)免疫異常，故應(yīng)及時(shí)采用免疫抑制劑進(jìn)行控制，以避免機(jī)體免疫反應(yīng)紊亂所致的多器官組織損傷。

現(xiàn)階段，應(yīng)用免疫抑制劑對(duì)多個(gè)靶點(diǎn)的聯(lián)合療法已成為治療自身免疫性疾病的新趨勢。王恒東等[8]的研究顯示，多靶點(diǎn)療法能夠減少單一藥物出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，亦可發(fā)揮藥物協(xié)同作用，改善體液免疫異常、炎癥細(xì)胞浸潤、凝血機(jī)制異常等多種病理過程。匹多莫德已被證實(shí)是一種有效的免疫調(diào)節(jié)劑。臨床試驗(yàn)表明，匹多莫德無直接的抗菌及抗病毒活性，但對(duì)機(jī)體的非特異性免疫及特異性免疫皆有促進(jìn)作用，可通過增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用、增加呼吸道分泌型IgA 合成及激活NK 細(xì)胞等方式增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)，有效減輕炎癥及感染復(fù)發(fā)次數(shù)，對(duì)HSPN 有良好效果[9]。此外，匹多莫德具有起效快、安全性好、無致畸作用和生殖毒性等特點(diǎn)，與其他藥物合用不會(huì)影響其他藥物生物作用，是一種在臨床應(yīng)用上有良好前景的免疫調(diào)節(jié)促進(jìn)劑。本次研究中，研究組總緩解率及ALB 水平較對(duì)照組高，而SCr、24 h 尿蛋白定量較對(duì)照組低，證實(shí)匹多莫德聯(lián)合潑尼松能發(fā)揮協(xié)同、增敏作用以控制病情發(fā)展。張曉蒙等[10]研究顯示，在HSPN 的發(fā)病中，外周血淋巴細(xì)胞的異常起到重要作用，其中CD4+細(xì)胞為免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p害的標(biāo)記物，且細(xì)胞數(shù)量減少程度與免疫功能受到損害程度呈正相關(guān)；CD8+細(xì)胞可分泌多種細(xì)胞因子促進(jìn)細(xì)胞免疫效應(yīng)，亦能夠通過釋放顆粒酶或FasL/Fas 通路誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。研究組CD3+、CD8+水平相較于對(duì)照組明顯偏低，CD4+明顯偏高，說明匹多莫德聯(lián)合潑尼松能夠明顯增加HSPN 患兒自身免疫能力。綜上所述，匹多莫德聯(lián)合潑尼松可有效改善HSPN 患兒癥狀及免疫狀態(tài)，療效顯著。