李國愛 孫廣范 葉育芳 李世杰

（廣東省中山市博愛醫(yī)院 中山528402）

宮腔粘連是婦科中發(fā)病率較高的疾病之一，是因低刺激素狀態(tài)、宮腔手術(shù)及炎癥等因素引發(fā)的宮頸管或?qū)m腔完全閉塞或部分閉塞[1]。現(xiàn)階段，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)為臨床治療該疾病的有效手段，但其術(shù)后復發(fā)率為3.10%～23.50%，尤其對于重度宮腔粘連患者而言，其復發(fā)率高達50.00%以上，故采取有效的干預措施預防術(shù)后粘連顯得尤為重要[2]。全身藥物治療（雌激素、擴張血管等）、局部制劑治療（生物膠、干細胞等）和局部屏障治療（球囊、節(jié)育器等）均為臨床常見干預手段，但尚缺乏統(tǒng)一治療標準[3]。本研究探討COOK 球囊與醫(yī)用幾丁糖聯(lián)合治療對重度宮腔粘連術(shù)后復發(fā)的預防效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月～2018 年12 月收治的98 例重度宮腔粘連術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)分離術(shù)后處理方式的不同分為對照組和觀察組，各49 例。對照組年齡24～41 歲，平均年齡（32.86±3.27）歲；月經(jīng)情況：經(jīng)量減少32 例，閉經(jīng)17 例。觀察組年齡24～42 歲，平均年齡（33.09±3.37）歲；月經(jīng)情況：經(jīng)量減少30 例，閉經(jīng)19 例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：根據(jù)美國生育學會宮腔粘連評分標準（The American Fertility Society Classifications Ofintrauterine Adhesions,AFS）[4]評分為9～12 分者；影像學資料和臨床資料均完整者；對本研究所用藥物無過敏史者。（2）排除標準：子宮肌瘤直徑≥3 cm 者；凝血功能障礙者；子宮內(nèi)膜結(jié)核者；嚴重器官功能衰竭者；肝腎功能異常者；先天性心臟病患者；急性盆腔炎癥期者；有表達障礙或精神疾病者；疑似子宮內(nèi)膜癌者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 宮腔內(nèi)置入醫(yī)用幾丁糖。在患者月經(jīng)干凈后3～7 d 內(nèi)進行手術(shù)治療，分離術(shù)后，在患者宮腔內(nèi)放置1 ml 醫(yī)用幾丁糖[國藥管械（準）字2001第3650406 號]。

1.3.2 觀察組 宮腔內(nèi)置入COOK 球囊和醫(yī)用幾丁糖。在患者月經(jīng)干凈后3～7 d 內(nèi)進行手術(shù)治療，分離術(shù)后，在患者宮腔內(nèi)放置1 ml 醫(yī)用幾丁糖和COOK 球囊[國食藥監(jiān)械（進）字2011 第2662349號]，并向該球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液（2.5～4 ml）；術(shù)后7 d 將球囊取出，期間需給予抗菌藥物預防感染。

1.3.3 術(shù)后治療 兩組患者均需在術(shù)后第1 天，口服戊酸雌二醇片（國藥準字J20171038），2 mg/次，2次/d，連續(xù)服用21 d；術(shù)后10 d 服用地屈孕酮（國藥準字H20090470），10 mg/次，2 次/d，并于下個月經(jīng)周期的月經(jīng)第5 天重復上述用藥，共2 個月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組術(shù)后粘連例數(shù)及術(shù)后粘連嚴重程度，宮腔內(nèi)粘連范圍＜25.00%為輕度粘連；宮腔內(nèi)粘連范圍25.00%～50.00%為中度粘連；宮腔內(nèi)粘連范圍＞50.00%為重度粘連。（2）術(shù)前與術(shù)后3 個月，采用上海廣銳生物科技有限公司提供的對應(yīng)試劑盒測定兩組子宮內(nèi)膜組織白細胞介素-18（Interleukin 18,IL-18）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）和血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF）水平。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，組間用非獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)用配對樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后復發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后再粘連8 例，再粘連率為16.33%（8/49）；對照組術(shù)后再粘連19 例，再粘連率為38.78%（19/49）。觀察組術(shù)后再粘連率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，χ2=6.186，P=0.013＜0.05。

2.2 兩組術(shù)后再粘連程度比較 觀察組術(shù)后再粘連程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)后再粘連程度比較

2.3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜組織相關(guān)指標水平比較 治療前，兩組子宮內(nèi)膜組織IL-18、TNF-α 和VEGF 水平相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；術(shù)后3 個月，觀察組子宮內(nèi)膜組織IL-18、TNF-α 和VEGF 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜組織相關(guān)指標水平比較（pg/L，

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜組織相關(guān)指標水平比較（pg/L，

注：與同組治療前相比較，*P＜0.05。

時間 組別 n IL-18 TNF-α VEGF治療前 對照組49158.87±4.16147.67±4.91154.51±5.36觀察組49159.43±3.67147.75±5.02155.49±5.23 t 0.7070.0800.916 P 0.4820.9370.362治療后 對照組49126.37±4.13*135.57±3.73*142.53±3.91*觀察組49113.26±4.58*127.76±5.11*136.69±4.18*t 14.8818.6417.142 P 0.0000.0000.000

3 討論

宮腔粘連為刮宮術(shù)后和人工流產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥，可導致反復妊娠丟失、繼發(fā)性不孕、胎盤種植異常和閉經(jīng)等多種不良癥狀，將對女性生活質(zhì)量、心理健康、生育能力等產(chǎn)生嚴重影響[5]。改善生殖結(jié)局與月經(jīng)模式，恢復正常宮腔為臨床治療該疾病的主要目標，但對于重癥宮腔粘連患者而言，需通過多次粘連分離術(shù)以獲得理想的解剖結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)功能，但粘連再生現(xiàn)象可導致更為嚴重的宮腔粘連[6]。如何防止再次粘連，促進患者子宮內(nèi)膜在短時間內(nèi)生長和修復為現(xiàn)階段臨床研究的重點。

目前，激素替代治療、羊膜移植、透明質(zhì)酸鈉、Foley 導管和宮內(nèi)節(jié)育器等均為臨床預后重度宮腔粘連術(shù)后再粘連的輔助手段。其中，宮腔內(nèi)放置節(jié)育器為臨床預防術(shù)后粘連的傳統(tǒng)手段，但其體積與表面積均有限，無法有效隔離重度宮腔粘連創(chuàng)面。Foley 導管雖可有效改善月經(jīng)，恢復宮腔解剖，但因其屬于球形結(jié)構(gòu)，無法完全貼合患者的宮腔四壁，同時可能造成子宮內(nèi)膜缺血性損傷等，不利于患者子宮內(nèi)膜的修復[7]。有文獻指出，綜合性治療手段優(yōu)于單一治療，將COOK 球囊與醫(yī)用幾丁糖聯(lián)合使用，可有效改善月經(jīng)周期，預防再次粘連[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后再粘連率低于對照組，觀察組患者術(shù)后再粘連程度低于對照組，術(shù)后3 個月，觀察組子宮內(nèi)膜組織IL-18、TNF-α 以和VEGF 水平均低于對照組。提示重度宮腔粘連術(shù)后于宮腔內(nèi)置于COOK 球囊和醫(yī)用幾丁糖，可降低術(shù)后粘連復發(fā)率和術(shù)后粘連程度，減輕炎癥反應(yīng)。COOK 球囊作由硅材料制成，為物理屏障，符合人體宮腔生理形態(tài)。將該球囊放置于患者宮腔內(nèi)后，視患者宮腔容積將0.9%氯化鈉注射液注入，促使其膨脹，可使雙側(cè)宮角及宮腔各壁受力均勻，利于避免子宮內(nèi)膜被過度壓迫而壞死，并有效分離宮腔各側(cè)壁，進而發(fā)揮宮腔支架的作用。于宮腔內(nèi)放置7 d 后取出，可對患者宮腔內(nèi)可能存在的疏松粘連再次給予機械性的分離。醫(yī)用幾丁糖生物相容性良好，可通過控制肉芽組織生成，減輕患者局部炎癥反應(yīng)，幫助創(chuàng)面無瘢痕愈合，進一步預防術(shù)后再粘連。

綜上所述，重度宮腔粘連術(shù)患者經(jīng)COOK 球囊與醫(yī)用幾丁糖聯(lián)合治療，可有效控制術(shù)后粘連復發(fā)率，降低術(shù)后粘連程度，利于減輕炎癥反應(yīng)。