呂慶幫

（廣東省江門市人民醫(yī)院胸外科 江門529000）

肋骨創(chuàng)傷性骨折多由直接或間接外力作用傷及肋骨所致，以肋骨外側(cè)與肋骨角骨折多見(jiàn)。臨床上依據(jù)患者骨折發(fā)生部位與數(shù)量將肋骨骨折分為單純性與多發(fā)性兩種，其中多發(fā)性肋骨骨折指的是肋骨骨折合并多處胸骨骨折或是3 根以上相鄰肋骨骨折[1]。肋骨斷裂后容易刺破相鄰組織血管或胸膜，造成血?dú)庑?，增加處理難度，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)在多發(fā)性肋骨骨折治療中應(yīng)用較廣泛，但手術(shù)造成的創(chuàng)傷較嚴(yán)重，且出血量較多[3]。胸腔鏡技術(shù)因具備微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于肺癌等疾病的治療中[4]。本研究探討胸腔鏡輔助下經(jīng)胸內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑氐寞熜Ъ皩?duì)患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017 年1 月～2019 年1 月收治的82 例多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊叩牟±Y料，將2017 年1～12 月行傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療的41 例患者納入對(duì)照組，2018 年1月～2019 年1 月行胸腔鏡輔助下經(jīng)胸內(nèi)固定治療的41 例患者納入觀察組。對(duì)照組男25 例，女16 例；年齡24～77 歲，平均（50.77±4.98）歲；致傷原因：撞擊傷13 例，跌落傷16 例，穿刺傷8 例，其他4 例。觀察組男26 例，女15 例；年齡25～78 歲，平均（50.81±5.03）歲；致傷原因：撞擊傷12 例，跌落傷15 例，穿刺傷9 例，其他5 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊?；胸廓畸形塌陷、存在連枷胸或浮動(dòng)胸壁。排除標(biāo)準(zhǔn)：輕微移位或無(wú)移位骨折；對(duì)麻醉不耐受或無(wú)法側(cè)臥位患者；高齡且存在嚴(yán)重心血管疾病者；行抗凝治療者；重度顱腦損傷者；生命體征嚴(yán)重不穩(wěn)定者。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組行傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)治療：置入雙腔氣管內(nèi)插管，患者取仰臥位或側(cè)臥位，依據(jù)肋骨骨折部位順肋骨形狀選擇斜切口或縱切口，長(zhǎng)20～26 cm，逐層切開(kāi)皮膚、肌肉，選擇術(shù)野內(nèi)肋骨斷段上緣8～16 cm 位置行切口入胸，撐開(kāi)肋骨后探查胸腔，依據(jù)肺部挫裂傷嚴(yán)重程度進(jìn)行肺修補(bǔ)以及縫扎；止血，并探查至肋骨骨折端，完成復(fù)位，采用記憶型環(huán)抱器固定骨折部位；做好吸痰以及鼓肺工作，沖洗胸腔，選擇腋中線第七肋骨中間置入胸腔閉式引流管，逐層關(guān)閉胸腔。（2）觀察組行胸腔鏡輔助下經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)治療：置入雙腔氣管內(nèi)插管，患者取仰臥位或側(cè)臥位，單肺通氣狀態(tài)下選擇腋中線第六或第七肋間為觀察孔，置入胸腔鏡，初步探查胸腔，確認(rèn)肋骨斷端嚴(yán)重程度，并依據(jù)骨折具體位置順應(yīng)肋骨形狀選取縱切口或斜切口，切口略小于骨折區(qū)域，同時(shí)切開(kāi)皮膚，順應(yīng)肌肉走向分離肌肉，充分暴露骨折斷端；以術(shù)野范圍內(nèi)一處肋骨斷口的上緣位置行3～5 cm 切口，進(jìn)一步探查胸腔，清除胸腔中積液與血凝塊，確認(rèn)肺部挫裂嚴(yán)重程度，行對(duì)應(yīng)修補(bǔ)治療，采用記憶型環(huán)抱器固定骨折部位，并確認(rèn)固定器是否松動(dòng)；檢查畸形胸廓糾正情況，并做好吸痰及鼓肺工作，沖洗胸腔，選擇腋中線第七肋骨中間置入胸腔閉式引流管，逐層關(guān)閉胸腔。

1.4 觀察指標(biāo) （1）療效：依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況評(píng)估兩組療效。局部疼痛癥狀消失或可耐受，咳嗽與胸悶癥狀顯著好轉(zhuǎn)，呼吸通暢視為顯效；局部存在疼痛感，咳嗽與胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，呼吸偶爾困難視為有效；局部存在疼痛癥狀，咳嗽與胸悶癥狀未好轉(zhuǎn)甚至加重，呼吸困難視為無(wú)效。總有效=顯效+有效。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、進(jìn)胸切口長(zhǎng)度及術(shù)后胸引流量。（3）不良事件：統(tǒng)計(jì)兩組胸腔感染、凝固性血胸以及再次手術(shù)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率95.12%高于對(duì)照組的78.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后出血量少于對(duì)照組，進(jìn)胸切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)后胸引量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

組別 n 手（術(shù)m時(shí)in）間 術(shù)后（m出l）血量 進(jìn)（胸cm切）口術(shù)后（胸ml）引量觀察組4165.87±17.6257.14±12.065.18±1.16355.41±23.16對(duì)照組4187.02±13.58103.75±15.4112.34±1.37450.33±28.25 t 6.08815.25225.53916.638 P 0.0000.0000.0000.000

2.3 兩組不良事件發(fā)生比較 觀察組不良事件總發(fā)生率4.88%低于對(duì)照組的24.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生比較[例（%）]

3 討論

暴力、交通事故及高處墜落均容易造成肋骨骨折，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)多處、多根肋骨骨折，導(dǎo)致胸壁軟化，且易引起血?dú)庑?，?duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[5]。多發(fā)性肋骨骨折傷及部位較多，患者傷情往往較嚴(yán)重。臨床多采用傳統(tǒng)內(nèi)固定方式治療肋骨骨折，通過(guò)將骨折斷端固定，對(duì)浮動(dòng)的胸壁進(jìn)行糾正，但該術(shù)式具有創(chuàng)傷較大、術(shù)野限制的局限[6]。借助胸腔鏡進(jìn)行探查則能夠避免開(kāi)胸探查產(chǎn)生的較大損傷，同時(shí)有助于明確腔內(nèi)病情，更符合微創(chuàng)理念[7]。

本研究對(duì)比了使用胸腔鏡與未使用胸腔鏡手術(shù)治療肋骨骨折的療效，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療總有效率較高，表明胸腔鏡輔助下經(jīng)胸內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑乜捎行г鰪?qiáng)手術(shù)療效。觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后出血量少于對(duì)照組，進(jìn)胸切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)后胸引量低于對(duì)照組，提示胸腔鏡輔助下經(jīng)胸內(nèi)固定治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，能夠明顯提升手術(shù)效果。借助胸腔鏡行經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)能夠通過(guò)良好的照明條件對(duì)胸腔細(xì)節(jié)處做清楚的探查，且經(jīng)肌肉層能夠沿著肌肉走向探查，盡可能在不切斷肌纖維情況下分離肌肉，將骨折端充分暴露。同時(shí)通過(guò)胸腔鏡輔助作用行小切口清除胸腔內(nèi)積液，完成止血工作，與傳統(tǒng)術(shù)式因術(shù)野限制需將切口延長(zhǎng)的情況相比，能夠在一定程度上減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且通過(guò)直視狀態(tài)完成胸導(dǎo)管擺放，能夠在很大程度上降低收胸的時(shí)間，同時(shí)可降低手術(shù)出血量以及手術(shù)用時(shí)，對(duì)康復(fù)具有促進(jìn)作用[8]。此外，傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)需以并連方式固定上下多根肋骨，雖穩(wěn)定性較強(qiáng)，但對(duì)肋骨的運(yùn)動(dòng)能力具有一定限制，加上術(shù)中操作容易損傷肋骨骨膜與胸膜，影響骨折斷端的血液供應(yīng)，造成切口愈合速率下降，不利于預(yù)后[9]。使用胸腔鏡則能夠準(zhǔn)確探查骨折所處位置與具體數(shù)量，評(píng)估肋間血管神經(jīng)損傷情況以及骨折出血、碎片情況，隨后選取型號(hào)合理的記憶型環(huán)抱器固定骨板，有效保障手術(shù)效果，促進(jìn)術(shù)后愈合，從而改善預(yù)后[10]。與對(duì)照組比，觀察組不良事件總發(fā)生率較低，提示使用胸腔鏡輔助手術(shù)可改善經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)患者預(yù)后，減少不良事件的發(fā)生。

綜上所述，采用胸腔鏡輔助下經(jīng)胸內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑丿熜э@著，可有效提升手術(shù)效率，改善患者預(yù)后。