薛 荃

（北京市海淀區(qū)雙榆樹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100086）

近年來，同型半胱氨酸與心腦血管疾病的關(guān)系越來越受到重視。H型高血壓就是合并有高同型半胱氨酸血癥的高血壓，發(fā)病率在我國成人高血壓中占75%（男性占91%，女性占60%）【1】，由H型高血壓所引起的心腦血管等并發(fā)癥帶來的健康問題已成為個(gè)人乃至家庭的重要經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。為探討社區(qū)H型高血壓的干預(yù)效果，本文采用綜合營養(yǎng)干預(yù)方式，在社區(qū)選取130例納入規(guī)范化管理的H型高血壓患者作為研究對(duì)象，除一般藥物干預(yù)外，采用綜合營養(yǎng)干預(yù)，對(duì)比干預(yù)前后的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 以北京市海淀區(qū)雙榆樹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究現(xiàn)場，選擇2016年12月至2017年5月在本中心就診的明確診斷為高血壓伴有同型半胱氨酸增高的患者130例，均納入規(guī)范化管理，管理周期為半年，管理過程中失訪6人，實(shí)際管理124人（95.38%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65-79周歲；（2）符合2018年的《中國高血壓防治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為原發(fā)性高血壓病人并伴有同型半胱氨酸水平增高；（3）在雙榆樹社區(qū)居住半年以上；（4）自愿接受雙榆樹健康管理團(tuán)隊(duì)的慢病管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重精神障礙。

1.2 方法 研究對(duì)象在規(guī)范化分級(jí)管理的基礎(chǔ)上，規(guī)范使用降壓藥物，并聯(lián)合葉酸片0.8mg/d，同時(shí)由具備臨床營養(yǎng)技能的全科醫(yī)生介入給予營養(yǎng)干預(yù)。

1.2.1 了解患者既往的用藥情況、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況、家族史及血壓控制情況等，并留取血標(biāo)本進(jìn)行生化檢查。

1.2.2 健康教育干預(yù) 門診醫(yī)生或護(hù)士利用門診及下社區(qū)的機(jī)會(huì)，反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行高血壓防治知識(shí)教育，營養(yǎng)干預(yù)主要由全科醫(yī)生采用面對(duì)面的指導(dǎo)方式，定期開展以營養(yǎng)知識(shí)為重點(diǎn)的健康教育講座，包括膳食平衡寶塔及中國居民膳食指南、健康四大基石、吸煙飲酒與健康、同型半胱氨酸的代謝等。指導(dǎo)患者定期監(jiān)測血壓，及時(shí)調(diào)整控制方案【2】。

1.2.3 合理膳食指導(dǎo) 合理膳食的重點(diǎn)是兩限兩控一均衡，兩限是限鹽限總熱量，兩控是控制脂肪、控制膽固醇的攝入，一均衡是營養(yǎng)均衡。健康成人每日食鹽攝入量不宜超過6g，高血壓患者不超過3g【3】。飲食熱量應(yīng)控制在2200-2600kcal/d，主食以燕麥片、大米為主，體型肥胖的患者需要對(duì)飲食有所控制并逐漸減重。

1.2.4 血中同型半胱氨酸水平高于10umol/L的患者，除了給予葉酸及B族維生素制劑進(jìn)行治療，飲食上添加富含葉酸及B族維生素的食物，在烹調(diào)時(shí)食物加熱時(shí)間不宜太長，盡量避免煎、炒、炸等不健康的烹調(diào)方式，減少對(duì)葉酸的破壞。

1.2.5 指導(dǎo)患者進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者身體狀況，有針對(duì)性地推薦中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每周3-5次，每次持續(xù)30分鐘以上，并定期復(fù)查并追蹤記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較患者干預(yù)前后高血壓知識(shí)知曉率、血壓控制情況、血中同型半胱氨酸水平、營養(yǎng)行為、營養(yǎng)知識(shí)、滿意度等。干預(yù)時(shí)間為半年，通過綜合干預(yù)，幫助社區(qū)居民及高血壓患者掌握健康知識(shí)、樹立營養(yǎng)觀念、建立健康的行為和生活方式、減少危險(xiǎn)因素,使血壓得到有效控制，血壓控制達(dá)標(biāo)為全年四分之三以上的時(shí)間血壓記錄在140/90 mmHg以下，否則為控制不達(dá)標(biāo)，管理人群血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理人數(shù)；血中同型半胱氨酸水平下降，高同型半胱氨酸血癥的參考值為10umol/L；營養(yǎng)行為改善主要指主動(dòng)控鹽、控油、控制熱量、主動(dòng)攝食富含葉酸及B族維生素的食物等。

1.4 質(zhì)量控制 社區(qū)高血壓管理人員包括醫(yī)務(wù)人員、信息員、質(zhì)控員等，均需參加相關(guān)慢病管理及營養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，尤其是醫(yī)生參加臨床營養(yǎng)技能培訓(xùn)和繼續(xù)教育培訓(xùn)每年至少3次以上，且考核合格率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，干預(yù)前后數(shù)據(jù)用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 高血壓患者一般情況 高血壓伴同型半胱氨酸增高的患者124例，男69例（55.65%），女55例（44.35%）；65-70歲51例，71-79歲73例；高中及以下學(xué)歷24例（19.35%），大專學(xué)歷52例（41.94%），本科及本科以上學(xué)歷48例（38.71%）。

2.2 干預(yù)前后效果評(píng)價(jià) 通過規(guī)范化管理及綜合營養(yǎng)干預(yù)，高血壓的知曉率、控制率均有顯著提高（P＜0.01)，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表1。研究對(duì)象的血清同型半胱氨酸濃度、營養(yǎng)知識(shí)、營養(yǎng)行為和滿意度也有明顯改善，（P＜0.01)，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表2。

表1 干預(yù)前后知曉率、控制率變化情況

表2 干預(yù)前后同型半胱氨酸濃度、營養(yǎng)知識(shí)行為、滿意度改善情況

3 討論

同型半胱氨酸（HCY）是蛋氨酸代謝產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，80%的HCY在血中通過二硫鍵與蛋白質(zhì)結(jié)合，只有很少一部分游離同型半胱氨酸參加循環(huán)【4】。HCY水平與心血管疾病密切相關(guān)。是心血管疾病發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因子。血液中增高的HCY因?yàn)榇碳ぱ鼙谝饎?dòng)脈血管的損傷，導(dǎo)致炎癥和管壁的斑塊形成，最終引起心臟血流受阻。B族維生素營養(yǎng)缺乏會(huì)伴隨中度或輕度的HCY升高，也會(huì)增加心臟病的危險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國的高血壓患者中，約有75%的人同時(shí)患有高同型半胱氨酸血癥。科學(xué)研究證實(shí)，高同型半胱氨酸血癥可增加高血壓患者發(fā)生腦卒中的幾率。當(dāng)人體血液中同型半胱氨酸的水平超過一定的濃度時(shí)，就會(huì)損傷血管的內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)凝血過程，導(dǎo)致血栓的形成，從而增加發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，HCY水平受多種因素調(diào)節(jié)，其中葉酸、維生素B12、維生素B6是HCY代謝中必需的輔助因子，因此，葉酸、維生素B12、維生素B6的缺乏可導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生。本研究中，H型高血壓患者的藥物干預(yù)中聯(lián)合應(yīng)用了葉酸，并進(jìn)行綜合營養(yǎng)干預(yù)【5】，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的高血壓知識(shí)知曉率、控制率、血中同型半胱氨酸濃度、營養(yǎng)知識(shí)、營養(yǎng)行為、滿意度等均有改善。因此，在高血壓規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上，通過綜合的營養(yǎng)干預(yù)，可以增加患者對(duì)疾病及健康生活方式的認(rèn)知，掌握高血壓治療的目標(biāo)，有效預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。