操波

喉血管瘤，通常分為嬰幼兒及成人喉血管瘤[1]。臨床上以嬰兒多見，多為先天性疾病，成人喉血管瘤較為少見，尤其是喉咽部較大海綿狀血管瘤。2012年我科成功治療1例成人喉咽部較大海綿狀血管瘤的病例，匯報(bào)如下。

1 病例資料

患者曹××，男，37歲，2012年8月13日入院，主訴為咽喉部梗阻感5年伴咯血3天，無聲嘶及呼吸困難等癥狀，入院后行支氣管鏡檢查：左側(cè)杓會(huì)厭皺襞及左側(cè)披裂緣可見一暗紅色腫物，表面突起，呈彌漫性結(jié)節(jié)狀、活動(dòng)，腫瘤向前并壓向聲門，使聲門隙變窄，吞咽后腫物消失，梨狀窩變淺。頸部CT檢查：左側(cè)下咽腔內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀組織影，左側(cè)梨狀窩閉塞；予以增強(qiáng)掃描后提示CT值66HU（見圖1）。由于腫物活動(dòng)，吞咽后腫物不能窺見，電子喉鏡尋找困難，且患者耐受差，不愿配合，術(shù)前活檢均未成功，且行支氣管鏡檢查排除肺部病變導(dǎo)致的咯血，全身檢查未見異常。經(jīng)患者及其家屬同意后，遂在全麻下行支撐喉鏡加顯微鏡下行喉腫物切除術(shù)，術(shù)中探查腫物呈紫葡萄色，質(zhì)地軟，表面光滑，予以腫瘤穿刺抽出暗紅色血液，基底部來源于披裂、會(huì)厭皺襞梨狀窩面，范圍廣，無法在支持喉鏡下良好暴露，遂改為頸側(cè)切開梨狀窩上入路喉血管瘤切除加氣管切開術(shù)，經(jīng)口插入麻醉插管后，給予靜脈復(fù)合麻醉，沿胸鎖乳突肌前緣縱行切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，分離肌皮瓣顯露左側(cè)甲狀軟骨板，提起甲狀軟骨，沿甲狀軟骨板后緣縱行切開軟骨膜，暴露甲狀軟骨，切開甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)黏膜，進(jìn)入梨狀窩，探查見：腫物位于左側(cè)會(huì)厭皺襞、披裂外側(cè)，突入左側(cè)梨狀窩，腫物呈紫紅色，質(zhì)地柔軟，表面呈彌漫性結(jié)節(jié)狀隆起，瘤體表面無包膜。術(shù)中完整切除腫瘤，探查未見殘留，修復(fù)創(chuàng)面，留置胃管，術(shù)中出血約100ml。病理：（左側(cè)披裂）海綿狀血管瘤伴慢性炎癥（見圖2）。術(shù)后1周拆線，切口I期愈合。氣管試堵管48小時(shí)無呼吸困難等不適癥狀，隨拔除氣管套管，痊愈出院。術(shù)后隨訪4年，喉咽梗阻感、咯血癥狀消失，無聲嘶、進(jìn)食嗆咳等并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)跡象。

圖1 術(shù)前CT檢查血管瘤位置

圖B病理（HE染色10×20倍）：海綿狀血管瘤伴慢性炎

2 討論

喉部血管瘤發(fā)病率低，分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤，海綿狀血管瘤柔如海綿，彌漫生長于室?guī)А⒑硎?、杓?huì)厭襞的黏膜下，暗紅色，表面高低不平[2]。多數(shù)喉血管瘤臨床上無明顯癥狀，偶有咳血，若病變累及聲帶者可表現(xiàn)為聲音嘶啞。病變范圍較大，造成喉阻塞時(shí)可導(dǎo)致呼吸困難，累及梨狀窩者可出現(xiàn)吞咽困難。本例患者表現(xiàn)為咽喉梗阻感，偶有咯血，無聲音嘶啞、呼吸困難，主要因其生長位置及大小有關(guān)。因其生長于會(huì)厭皺壁及披裂外側(cè)突入梨狀窩內(nèi)，不易查找，喉鏡檢查易漏診，CT、MRI等影像學(xué)檢查有助于診斷和進(jìn)一步了解腫物的病變位置及范圍,本例患者腫物CT強(qiáng)化不明顯，術(shù)前診斷較困難，術(shù)中予以穿刺，進(jìn)一步明確其性質(zhì)，有助于手術(shù)術(shù)式的選擇。該病可采用多種治療方式：對(duì)于無癥狀者可暫不用處理，定期復(fù)查；對(duì)于經(jīng)?？┭[物較小、范圍局限者可通過喉鏡進(jìn)行切除或在喉鏡下行激光切除[3，4]，對(duì)于較大而邊界不太清楚的血管瘤還可以局部注射平陽霉素或硬化劑治療，但對(duì)于范圍較大者且硬化劑治療效果不佳時(shí)，必要時(shí)可行手術(shù)摘除。由于喉咽海綿狀血管瘤多數(shù)病變邊界不清楚，故手術(shù)并非首選；本例患者癥狀明顯，由于腫物范圍較廣，經(jīng)喉鏡不易完整切除，故而采用左側(cè)頸側(cè)切開梨狀窩上入路方式較為合適，其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)視野清晰，能充分暴露瘤體，便于手術(shù)操作和止血，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，術(shù)后可拔管，不影響吞咽、呼吸等。