李革臨 侯倩 俞方 李莉

痙攣性發(fā)聲障礙Spasmodic dysphonia(SD)是喉部的肌張力障礙疾病，患者發(fā)聲困難明顯，言語(yǔ)交流障礙，臨床上分為內(nèi)收型、外展型及混合型，以內(nèi)收型最常見(jiàn)，約占80%以上[1]，目前還沒(méi)有理想的治療方法，最常用的方法為局部注射肉毒桿菌毒素A，美國(guó)耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(huì)已經(jīng)確認(rèn)其為主要的治療該疾病的方法[2]，國(guó)內(nèi)有學(xué)者使用了該方法[3]，但該方法存在療效持續(xù)時(shí)間短、需反復(fù)重復(fù)注射、毒素注射有潛在致命性等缺點(diǎn)。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道了應(yīng)用甲狀軟骨成形術(shù)Ⅱ型治療內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙的報(bào)道[4]，取得了長(zhǎng)期滿意的療效。國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)此治療方法的報(bào)道。我科對(duì)一例拒絕肉毒桿菌毒素A注射治療的男性患者采用了Isshiki II型（中線入路）甲狀軟骨成形術(shù)，現(xiàn)報(bào)到如下。

1 臨床資料

王某，男，50歲，發(fā)聲困難，講話哽咽感2年，語(yǔ)流有時(shí)中斷，工作中言語(yǔ)交流困難，2013年6月就診，經(jīng)電子喉鏡檢查、聲學(xué)分析（KAY公司4150語(yǔ)音工作站）診斷為內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙（adductor spasmodic dysphonia，AdSD），并經(jīng)過(guò)1個(gè)月嗓音矯治以除外肌緊張性發(fā)聲障礙。嗓音矯治療效不明顯，并拒絕肉毒桿菌毒素A的注射治療，強(qiáng)烈要求改善發(fā)音，于2013年7月入院，行甲狀軟骨成形Ⅱ型手術(shù)（中線入路）。

2 手術(shù)方法

局部麻醉，頸前4～5cm橫切口，縱向分離帶狀肌，正中縱行裂開(kāi)甲狀軟骨板，注意不貫通喉腔，內(nèi)軟骨膜表面稍向兩側(cè)分離切開(kāi)的甲狀軟骨板，撐開(kāi)分離開(kāi)的軟骨板，囑患者發(fā)音，根據(jù)發(fā)音質(zhì)量找到合適的甲狀軟骨板的撐開(kāi)距離，本患者為5mm，使用5孔鈦金屬板，制作成Ω形狀，將突出面放入甲狀軟骨板正中裂口，上下各1個(gè)，使得撐開(kāi)距離保持在5mm，鈦板縫合固定于甲狀軟骨板，如圖1、圖2所示，逐層縫合切口。

圖1 術(shù)中放入鈦板

圖2 術(shù)后CT顯示鈦板崁在兩側(cè)甲狀軟骨板

3 結(jié)果

術(shù)后聲音即明顯改善，自述哽咽感明顯減輕，聲音緊澀、顫抖、中斷明顯減輕，術(shù)后5天出院，患者重返工作崗位。術(shù)后4天、50天聲學(xué)分析，持續(xù)2秒舒適/a/音，數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后聲學(xué)分析

數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后基頻的變異程度vF0有了明顯改善，頻率微擾jitt及振幅微擾術(shù)后也有不同程度好轉(zhuǎn)，數(shù)據(jù)表明嗓音質(zhì)量有了明顯提高。從圖3及圖4表明術(shù)后基頻線的抖動(dòng)情況明顯好轉(zhuǎn)，也提示聲音的顫抖有了好轉(zhuǎn)。

圖3 術(shù)前元音/a/、/i/的基頻線

圖4 術(shù)后50天/a/、/i/的基頻線

術(shù)后50天h復(fù)查電子喉鏡，和術(shù)前對(duì)比，發(fā)/i/元音時(shí)，聲門(mén)上假聲帶平面擠壓情況明顯減輕。

圖5 術(shù)前發(fā)/i/音時(shí)聲門(mén)圖像

圖6 術(shù)后50天發(fā)/i/音時(shí)聲門(mén)圖

術(shù)后6個(gè)月電話回訪，患者已經(jīng)正常工作，聲音哽咽和講話費(fèi)力較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

4 討論

甲狀軟骨成形術(shù)Ⅱ型由N Isshiki在上世紀(jì)70年代首先報(bào)道，手術(shù)目的在于使聲帶向旁側(cè)適當(dāng)移動(dòng)以恢復(fù)正常的呼吸通道，最初用來(lái)修復(fù)喉外傷，后來(lái)用于治療內(nèi)收性痙攣型發(fā)聲障礙（ADSD),可分為兩種類型。側(cè)入路型（Lateral approach），中間入路型（2Medial approach）[5]。

甲狀軟骨成形術(shù)是基于這樣的理論，內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙是由于聲門(mén)關(guān)閉過(guò)緊造成的，該手術(shù)要阻止這種現(xiàn)象，使所涉及的結(jié)構(gòu)保持分開(kāi)不接觸的態(tài)勢(shì)[4]。該手術(shù)具有療效肯定持久、局麻手術(shù)中可不斷調(diào)整以取得最佳效果、不對(duì)聲帶直接操作，不會(huì)造成嚴(yán)重后果—如聲帶瘢痕的形成等優(yōu)點(diǎn)，但也有對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高、頸部有傷口、手術(shù)的原理不被所有人認(rèn)可等不足[4]，手術(shù)效果有學(xué)者報(bào)道100%有效[6]，也有學(xué)者報(bào)道只有只有22.2%～33.3%患者發(fā)音得到了穩(wěn)定的改善[7]，熊本大學(xué)的TETSUJI SANUKI和京都嗓音外科中心NOBUHIKO ISSHIKI總結(jié)了手術(shù)效果不佳的原因，病例選擇不當(dāng)、使用的材料性質(zhì)、支撐子的固定位置等因素和手術(shù)效果相關(guān)，使用鈦板材料療效要好于早期使用硅膠，上下兩個(gè)位置放支撐子的要好于一個(gè)位置[8]。我科治療的該病例表明，甲狀軟骨成形Ⅱ型手術(shù)，是一種有效的治療內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙的手段，應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行探究。