葛建章 傅發(fā)軍 劉玉明

(湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院泌尿外科，長(zhǎng)沙市 410004)

根治性膀胱切除+回腸新膀胱術(shù)(Bricker術(shù))是臨床上治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的經(jīng)典手術(shù)之一，但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥不容忽視。輸尿管-腸吻合口狹窄是常見的并發(fā)癥之一，可能繼發(fā)腎及輸尿管結(jié)石[1-2]。對(duì)于腎盂腎盞內(nèi)及輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是首選治療方式，但輸尿管-腸吻合口結(jié)石位置低，臨床處理困難。我院采用經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合順行輸尿管軟鏡治療Bricker術(shù)后輸尿管-腸吻合口結(jié)石患者5例，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取Bricker術(shù)后輸尿管-腸吻合口結(jié)石患者5 例，其中男4例，女1例，年齡45～67歲；左側(cè)4例，右側(cè)1例，均為外院轉(zhuǎn)入病例。5例患者均有腰痛癥狀，其中3例合并畏寒、發(fā)熱。術(shù)前所有患者均行泌尿系CT檢查明確輸尿管-腸吻合口結(jié)石診斷，結(jié)石直徑10～15 mm，1例患者合并腎下盞結(jié)石(直徑約8 mm)。術(shù)前CT顯示2例腎中重度積水，3例腎臟輕度積水；尿常規(guī)提示W(wǎng)BC+～+++，尿培養(yǎng)陽性3例(白色念珠菌感染1例，大腸埃希氏菌感染2例)。

1.2 方法 全麻、氣管插管。患者俯臥位，床旁彩超顯示患腎各盞，選擇腎上盞背側(cè)組為目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，回抽有尿液(觀察尿液顏色，若尿液為膿性，則一期僅行經(jīng)皮腎穿刺造瘺)，經(jīng)穿刺針置入穿刺導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器依次自F8擴(kuò)張至F16，留置可撕裂鞘，經(jīng)鞘進(jìn)輸尿管鏡至腎盂，鏡下置入鎳鈦合金導(dǎo)絲(Cook公司)至輸尿管內(nèi)，保留導(dǎo)絲，電子輸尿管軟鏡(Olympus)沿導(dǎo)絲緩慢進(jìn)入至輸尿管-腸吻合口處(見圖1)，尋及輸尿管結(jié)石后予以鈥激光(能量16～20 J)擊碎結(jié)石至直徑2 mm以下(見圖2)，取石網(wǎng)籃套取出較大碎石顆粒，檢查輸尿管吻合口管腔有無狹窄。針對(duì)輸尿管吻合口狹窄者，鏡下予以鈥激光內(nèi)切開狹窄段，留置F6輸尿管支架管，退鏡，留置腎造瘺管并固定。術(shù)后臥床1～2 d，2～4 d可拔除腎造瘺管。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查泌尿系CT顯示結(jié)石無殘留。內(nèi)置雙J管6～8周后拔除。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)總體情況 本組5例手術(shù)均獲得成功，無1例中轉(zhuǎn)開放。平均手術(shù)時(shí)間68(60～110)min。1例患者同期行經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合順行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，4例患者因術(shù)中穿刺腎臟發(fā)現(xiàn)腎積膿選擇一期經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，留置腎造瘺管1～2周后，二期行順行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 1例患者術(shù)后發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6 ℃，結(jié)合尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇三代頭孢抗生素抗感染治療1周后，感染癥狀消失。所有患者未出現(xiàn)尿膿毒癥性感染性休克、嚴(yán)重腎出血需輸血及介入栓塞止血者。

2.3 隨訪情況 隨訪1年以上，未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄病例。

3 討 論

根治性膀胱切除+回腸新膀胱術(shù)(Bricker術(shù))是臨床上治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的經(jīng)典手術(shù)之一，因該手術(shù)安全、有效而被大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師接受。但Bricker術(shù)具有一定的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中，輸尿管-腸吻合口狹窄是常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)2.5%～10.9%[3-5]，且多發(fā)于左側(cè)[6]。輸尿管-腸吻合口狹窄致上尿路梗阻而易繼發(fā)結(jié)石，這類患者采取保守治療往往無效，臨床處理棘手。為緩解腎絞痛癥狀、挽救腎功能、有效控制尿路感染，臨床上對(duì)于Bricker術(shù)后輸尿管-腸吻合口結(jié)石需積極采用手術(shù)治療。Bricker術(shù)手術(shù)范圍大，術(shù)后腹盆腔粘連嚴(yán)重，行開放輸尿管切開取石術(shù)困難。近年來隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的開展，輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，為探索安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方案提供了可能。

傳統(tǒng)輸尿管軟鏡技術(shù)經(jīng)尿道逆行至腎盂腎盞，由于輸尿管導(dǎo)引鞘預(yù)先經(jīng)尿道置入輸尿管內(nèi)，故輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂腎盞內(nèi)較為直接。Bricker術(shù)選擇回腸新膀胱作為儲(chǔ)尿囊，其內(nèi)回腸黏膜皺褶常掩蓋輸尿管回腸吻合口，且鏡下缺乏解剖標(biāo)志，致使逆行途徑尋找輸尿管-回腸吻合口困難[2，7]。另一方面，輸尿管-腸吻合口結(jié)石多嵌頓于輸尿管-腸吻合口狹窄處，位置偏低，且因Bricker術(shù)后輸尿管生理走形發(fā)生改變，單純實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)易導(dǎo)致輸尿管硬鏡無法到達(dá)結(jié)石所在部位造成手術(shù)失敗。因此，傳統(tǒng)逆行輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)無法處理該類結(jié)石。Watterson等[8]嘗試采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合順行輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管-腸吻合口狹窄，取得了良好的臨床效果。輸尿管軟鏡具有鏡體纖細(xì)柔軟，鏡頭可上下雙向彎曲的特點(diǎn)。由于其良好的順應(yīng)性，輸尿管軟鏡可直視下經(jīng)腎造瘺口進(jìn)鏡，輕松到達(dá)輸尿管硬鏡無法到達(dá)的輸尿管-腸吻合口部位，大大提高了手術(shù)成功率。開展此類技術(shù)需要術(shù)者有熟練的經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡操作經(jīng)驗(yàn)。與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡不同的是，處理輸尿管-腸吻合口結(jié)石一般穿高位腎盞，床旁彩超引導(dǎo)下穿刺腎上盞或中盞背側(cè)組建立經(jīng)皮腎通道，使穿刺針方向朝向輸尿管，這樣建立的經(jīng)皮腎通道可方便輸尿管軟鏡到達(dá)輸尿管遠(yuǎn)端，易尋及目標(biāo)結(jié)石。 Bricker術(shù)后因輸尿管正常走向變化，且由于輸尿管過分游離導(dǎo)致輸尿管周圍粘連，輸尿管軟鏡直視下經(jīng)過輸尿管存在一定困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是置入輸尿管軟鏡前保留鎳鈦導(dǎo)絲，借助導(dǎo)絲糾正輸尿管扭曲，可有助于輸尿管軟鏡順行進(jìn)鏡。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中可伴有穿刺通道出血，一期行順行輸尿管軟鏡碎石術(shù)可能因出血較多影響輸尿管軟鏡操作視野，致使輸尿管軟鏡操作困難[7，9]。我們認(rèn)為，對(duì)于術(shù)中經(jīng)皮腎穿刺出血較多影響操作者，可先留置可撕裂鞘壓迫穿刺通道5～10 min，待穿刺通道出血好轉(zhuǎn)后繼續(xù)手術(shù)，若出血無緩解，則留置氣囊腎造瘺管牽拉壓迫止血1周，待經(jīng)皮腎穿刺通道出血停止后再實(shí)施二期順行輸尿管軟鏡碎石。

對(duì)于合并腎盂及腎盞內(nèi)結(jié)石者，術(shù)中根據(jù)情況可同期處理腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石。范濤等[9]采用順行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡一期治療完全性鹿角型腎結(jié)石，取得了較好的臨床療效。本組1例患者合并腎下盞結(jié)石，術(shù)中選用輸尿管鏡經(jīng)穿刺通道尋及結(jié)石后一并處理。筆者認(rèn)為，對(duì)于合并腎盞內(nèi)復(fù)雜結(jié)石者，一期可行多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理腎盞結(jié)石，保留腎上盞通道，待腎臟出血停止并穩(wěn)定后二期處理合并的輸尿管-腸吻合口結(jié)石。

Bricker術(shù)后易繼發(fā)感染[5]，對(duì)于該類患者，直接實(shí)施腔內(nèi)碎石術(shù)易導(dǎo)致膿毒血癥出現(xiàn)，因此碎石術(shù)前先有效解除上尿路梗阻，積極引流控制感染至關(guān)重要。本組5例患者，術(shù)前畏寒、發(fā)熱患者3例，其中2例合并大腸埃希氏菌感染，1例合并真菌感染；4例患者術(shù)中穿刺腎臟發(fā)現(xiàn)腎積膿。對(duì)該類患者，我們嘗試一期行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，留置腎造瘺管1～2周，待上尿路感染控制后，再二期實(shí)施順行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)發(fā)熱，5例患者術(shù)后均未出現(xiàn)膿毒血癥。

Bricker術(shù)后輸尿管-腸吻合口多合并狹窄，內(nèi)鏡直視下行狹窄段鈥激光內(nèi)切開是有效的微創(chuàng)治療方法，有效率達(dá)80%～85%[8，10]。因輸尿管軟鏡易于到達(dá)輸尿管-腸吻合口狹窄部位，碎石完成后可沿導(dǎo)絲通過輸尿管狹窄段，直視下切開輸尿管壁，術(shù)后留置輸尿管支架管防止遠(yuǎn)期輸尿管再狹窄。對(duì)于長(zhǎng)段狹窄(狹窄段長(zhǎng)度>1 cm)者，也有學(xué)者主張首選開放手術(shù)[11]。本組5例患者中，合并輸尿管-腸吻合口狹窄3例，狹窄段長(zhǎng)度均<2 cm，術(shù)中行鈥激光內(nèi)切開輸尿管吻合口狹窄段，臨床效果顯著。術(shù)后留置輸尿管支架可有效避免遠(yuǎn)期輸尿管再狹窄。多數(shù)學(xué)者主張術(shù)后留置輸尿管支架6～8周[12]，對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期留置輸尿管支架(3～6個(gè)月)的臨床獲益不大[13]。本組3例合并輸尿管-腸吻合口狹窄患者行鈥激光內(nèi)切開術(shù)后留置輸尿管支架6～8周，術(shù)后隨訪1年以上均未見輸尿管再狹窄。

綜上所述，經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合順行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)處理Bricker術(shù)后輸尿管-腸吻合口結(jié)石，具有微創(chuàng)、安全有效、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。