王 維，周 取，冉 倩，劉文彬

(1.重慶市第六人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科，重慶 400060；2.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰腫瘤科，重慶 400030)

棒狀桿菌屬于需氧革蘭陽(yáng)性桿菌，通常被認(rèn)為是皮膚和黏膜的正常菌群，因此在臨床工作中即使分離出棒狀桿菌，也被認(rèn)為是污染菌[1]。近年來(lái)已有大量研究表明棒狀桿菌存在潛在致病力，特別是紋狀棒狀桿菌，為多種感染的病原體?，F(xiàn)將重慶市第六人民醫(yī)院院收治的 1 例塵肺患者合并紋帶棒狀桿菌引起肺部感染病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年7月4日本院內(nèi)科接診1位塵肺患者?；颊吣?，54歲。入院查體：體溫38 ℃，心率70次/min，血壓120/80 mm Hg，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心律齊，雙肺聽(tīng)診可聞及濕性啰音，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音，腹部平軟，雙下肢無(wú)水腫，余查體無(wú)特殊。入院后完善各項(xiàng)血液檢查和影像學(xué)檢查。血液檢查結(jié)果：RBC 4.81×1012/L，Hb 142 g/L，WBC 15.83×109/ L，中心粒細(xì)胞91.3%，紅細(xì)胞沉降率 (ESR) 9 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP) 16.32 mg/L,CD4+T細(xì)胞180/L，CD8+T細(xì)胞168/L；血生化檢查結(jié)果：空腹葡萄糖9.04 mmol/L，肝、腎功正常，血脂水平正常，心肌功能正常；尿糖3個(gè)“+”；抗酸染色陰性，結(jié)核分枝桿菌直接檢測(cè)陰性；醫(yī)學(xué)影像報(bào)告顯示雙側(cè)肺門(mén)有模糊陰影。臨床考慮為肺炎，予頭孢米諾抗感染治療病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患者表現(xiàn)為體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例和CRP水平異常。入院后多次送檢痰培養(yǎng)，分別在入院第 10天、12天和16天，合格痰液均培養(yǎng)出純生長(zhǎng)紋帶棒狀桿菌,且痰涂片染色可見(jiàn)白細(xì)胞吞噬和包裹革蘭陽(yáng)性短桿菌，提示紋帶棒狀桿菌可能為致病菌。該患者各項(xiàng)血液感染性指標(biāo)均有不同程度的持續(xù)升高同時(shí)伴有免疫力低下，微生物培養(yǎng)和相關(guān)染色也未檢出其他可疑病原菌，因此考慮紋帶棒狀桿菌與肺部感染有一定的相關(guān)性。臨床醫(yī)師根據(jù)紋帶棒狀桿菌檢驗(yàn)結(jié)果提示和藥物敏感性試驗(yàn)，選擇利奈唑胺進(jìn)行治療，治療3天后患者的肺部感染癥狀得到顯著的控制，表現(xiàn)為體溫、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例和CRP水平均降至正常范圍內(nèi)，且該患者連續(xù)兩次痰培養(yǎng)陰性。

1.2儀器與試劑 棒狀桿菌鑒定試劑卡由法國(guó)梅里埃公司提供，藥敏紙片由英國(guó)Oxoid公司提供，革蘭染色液由珠海貝索公司提供，培養(yǎng)平板由鄭州安圖公司提供。

1.3方法 送檢痰液經(jīng)肉眼和革蘭染色鏡下判斷合格后，接種于哥倫比亞血平板、麥康凱平板、巧克力平板，在37 ℃和5% CO2環(huán)境培養(yǎng)2天。挑選血平板呈奶油色中等大小菌落、不溶血、觸酶陽(yáng)性的革蘭陽(yáng)性短小桿菌，并用VITEK 2 Compact 2system ANC板卡鑒定。臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)不常見(jiàn)或苛養(yǎng)菌藥敏方法M45-A3文件作為藥敏實(shí)驗(yàn)指南，但該文件中棒狀桿菌藥敏解釋標(biāo)準(zhǔn)只有MIC法，目前實(shí)驗(yàn)室受條件所限無(wú)法為臨床提供MIC法的判定結(jié)果，只能采用K-B法對(duì)指南中推薦用藥青霉素、萬(wàn)古霉素、慶大霉素、紅霉素進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)抑菌圈直徑的大小，結(jié)合文獻(xiàn)中紋帶棒狀桿菌的耐藥分析結(jié)果[3]，給予臨床選用利奈唑胺的建議。本研究采用金黃色葡萄球菌ATCC25923對(duì)K-B法檢測(cè)中所使用的藥敏紙片進(jìn)行質(zhì)量控制。

2 結(jié) 果

在培養(yǎng)48 h后觀察到哥倫比亞平板上純生長(zhǎng)的中等大小、潮濕的白色菌落(圖1a)，革蘭染色鏡下為革蘭陽(yáng)性短桿菌，單個(gè)或成對(duì)排列(圖1b)。鑒定菌種是基于菌落形態(tài)，革蘭染色，觸酶實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，并且通過(guò)使用VITEK 2 Compact 2 system ANC板卡鑒定為紋帶棒狀桿菌(鑒定碼:3323000400015，鑒定率:93%)。生化板卡提示:D-半乳糖(+)，亮氨酸芳胺酶(+)，苯丙氨酸芳胺酶(+)，L-脯氨酸芳胺酶(+)，絡(luò)氨酸芳胺酶(+)，D葡萄糖(+)，D甘露糖(+)，丙氨酸鹽(+)，苯基磷酸鹽(+)，革蘭染色(+)，需養(yǎng)(+)，余陰性(圖1c)。該患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素的抑菌圈均大于24mm，相比之下利奈唑胺的抑菌圈較大，所以給予臨床選用利奈唑胺的建議。

注 a：痰標(biāo)本培養(yǎng)48 h后哥倫比亞血平板上純培養(yǎng)菌落；b：革蘭染色為革蘭陽(yáng)性短桿菌；c:儀器生化反應(yīng)鑒定結(jié)果。圖1 紋帶棒狀桿菌的鑒定

3 小 結(jié)

棒狀桿菌屬為需氧革蘭陽(yáng)性桿菌，包含73個(gè)種，是皮膚和黏膜的共生菌。紋帶棒狀桿菌由Chester于1901年發(fā)現(xiàn)并最初將其命名為紋狀體細(xì)菌[2]。近年來(lái)雖然紋帶棒狀桿菌的致病性已被證實(shí)，但在培養(yǎng)物中分離出該菌也通常被認(rèn)為是污染菌，且大多學(xué)者認(rèn)為僅在免疫功能低下時(shí)，局部大量增長(zhǎng)的紋帶棒狀桿菌才可能具有致病性[3]。與其他皮膚菌正常菌群類似，在過(guò)去的二十年已有報(bào)道證實(shí)紋狀棒狀桿菌可引起感染，但僅限于該菌引起的菌血癥、導(dǎo)管相關(guān)性感染和心內(nèi)膜炎[4]。近年來(lái)，隨著免疫抑制劑的廣泛使用和人口的老齡化，紋帶棒狀桿菌所致感染的范圍已經(jīng)擴(kuò)大到呼吸系統(tǒng)、傷口甚至尿路系統(tǒng)[5]。此外，由于該菌株生長(zhǎng)慢和實(shí)驗(yàn)室難鑒別等因素使上述感染變得復(fù)雜化。本文病例收集的痰標(biāo)本均為合格痰標(biāo)本，涂片可見(jiàn)痰中有大量革蘭陽(yáng)性短桿菌且有白細(xì)胞吞噬和包裹現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)連續(xù)3次培養(yǎng)結(jié)果均純生長(zhǎng)的革蘭陽(yáng)性菌，經(jīng)VITEK 2 Compact 2 system為紋帶棒狀桿菌。在該塵肺患者住院期間，血液中各種感染相關(guān)指標(biāo)和影像學(xué)結(jié)果均提示存在肺部感染，結(jié)合病原學(xué)依據(jù)推斷紋帶棒狀桿菌與肺部感染有一定的相關(guān)性。此外，該患者被診斷有職業(yè)性塵肺和糖尿病，且伴淋巴細(xì)胞減少，均可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能不足，容易發(fā)生繼發(fā)性細(xì)菌或真菌感染。在本文的案例中，紋狀體最可能進(jìn)入的途徑是通過(guò)上呼吸道黏膜。

與其他革蘭陽(yáng)性皮膚菌群相比，紋帶棒狀桿菌對(duì)抗菌藥物具有較高的耐藥率，且近年來(lái)有增高趨勢(shì)。美國(guó)一家醫(yī)院對(duì)100多株紋帶棒狀桿菌進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)該菌對(duì)較多常用的抗菌藥物耐藥，而萬(wàn)古霉素是唯一被發(fā)現(xiàn)對(duì)其具有廣泛抗菌活性的抗菌藥物[3]。有研究者在2017年對(duì)40株紋帶棒狀桿菌的常用抗菌藥物敏感性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示40株紋帶棒狀桿菌對(duì)青霉素、克林霉素、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星的耐藥率高達(dá)95%；對(duì)慶大霉素、四環(huán)素、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、亞胺培南、美羅培南的耐藥率在45%～80%；對(duì)紅霉素和利福平的耐藥率較低分別為22.5%和2.5%；未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株[6]。與2009年陳東科等[7]和2014年鄧洪均等[8]的相關(guān)藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較可以發(fā)現(xiàn)紋帶棒狀桿菌的耐藥率在不斷增高，主要體現(xiàn)在對(duì)亞胺培蘭、慶大霉素和利福平的耐藥性增加。

總之，紋狀體棒狀桿菌感染是一種罕見(jiàn)但可能致命的病原體，且在免疫力低下人群中的感染日趨增高。由于診斷和治療的延誤，該菌引起的感染很容易被忽視，將進(jìn)一步加劇不利結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室工作人員和臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注紋帶棒狀桿菌的診斷和治療進(jìn)展，重視該菌的特征，更好地防止其引起的感染和減少其耐藥性的產(chǎn)生。