葛春燕，周晶晶，陸松華

(海安市人民醫(yī)院胸外科，江蘇海安 226600)

在中國(guó)，食管癌是消化道腫瘤中常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率均較高，行手術(shù)治療過(guò)程耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)患者創(chuàng)傷大，對(duì)患者消化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及生理功能都有較大影響，多數(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)肝臟功能的異常，進(jìn)而發(fā)生低蛋白血癥，影響傷口的愈合，同時(shí)也增加了吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。營(yíng)養(yǎng)支持是有重大創(chuàng)傷患者治療過(guò)程中的必需環(huán)節(jié)，會(huì)影響患者病情的轉(zhuǎn)歸[1-2]。行食管癌手術(shù)治療的患者，在術(shù)后7～10 d不能正常經(jīng)口進(jìn)食，需要額外給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，有早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療兩種途徑。不同途徑可能對(duì)患者的肝臟功能恢復(fù)及預(yù)后有不同影響，本研究旨在探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本院2017年1月至2018年10月收治的食管癌患者160例納入研究。根據(jù)患者入院手術(shù)的順序采用奇偶法將患者分為試驗(yàn)組80例，對(duì)照組80例。所有患者術(shù)前經(jīng)CT掃描確認(rèn)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所有納入研究者均無(wú)慢性肝炎、肝硬化病史，而且所有患者術(shù)前血清ALT及PA水平均在正常范圍內(nèi)。兩組患者的性別比例、年齡、病理分期、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)中失血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2方法 試驗(yàn)組患者在術(shù)中將鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管的一段置于十二指腸懸韌帶上方的空腸上段，術(shù)后第1天(在術(shù)后約20～24 h)經(jīng)鼻-空腸管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500 mL，速度60～70 mL/h,具體速度可根據(jù)患者情況進(jìn)行微調(diào)，同時(shí)靜脈滴注脂肪乳、氨基酸、葡糖糖液，以給患者補(bǔ)充能量及機(jī)體所需的電解質(zhì)、氨基酸、水等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；從術(shù)后第2天開(kāi)始，上午、下午各經(jīng)鼻-空腸管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500 mL，同時(shí)逐漸減少靜脈補(bǔ)液量。對(duì)照組在術(shù)后第1天靜脈給藥，第3天開(kāi)始經(jīng)鼻-空腸管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。兩組患者均在術(shù)后第1天和第8天分別測(cè)量血清中ALT、PA含量，并記錄兩組患者術(shù)前與術(shù)后第8天的體質(zhì)量，術(shù)后排氣、排便的時(shí)間，以及術(shù)后兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后第1天與第8天ALT、PA水平的比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后第1天血清ALT、PA水平與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第8天，試驗(yàn)組患者血清ALT水平低于對(duì)照組，血清PA水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者術(shù)后第1天與術(shù)后第8天ALT、PA水平的比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2兩組患者恢復(fù)情況的比較 術(shù)后第8天，試驗(yàn)組患者及對(duì)照組患者術(shù)后體質(zhì)量均較術(shù)前有所下降，但對(duì)照組患者體質(zhì)量減輕多于試驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者術(shù)后排氣時(shí)間為(49.1±7.5)h，少于對(duì)照組患者(67.3±10.2)h的排氣時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后試驗(yàn)組患者排便時(shí)間為(60.8±11.7)h，對(duì)照組為(81.7±13.1)h，試驗(yàn)組患者排便時(shí)間顯著少于對(duì)照組，且二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻6例，切口感染2例，吻合口出血2例，吻合口瘺4例，合并肺部感染4例，總術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%(18/80)；試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生切口感染2例，吻合口出血4例，吻合口瘺4例，腸梗阻2例，總術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%(12/80)，試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，且二者之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

3 討 論

食管癌是常見(jiàn)的一種消化系統(tǒng)腫瘤，全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌，而我國(guó)是食管癌的高發(fā)地區(qū)，每年約有15萬(wàn)人死于食管癌。食管癌典型的癥狀是進(jìn)行性咽下困難，開(kāi)始時(shí)是干的食物較難咽下，隨后是半流質(zhì)食物吞咽困難，最后是連水和唾液也不能咽下。食管癌的發(fā)病與年齡、性別、地域、生活習(xí)慣及飲食生活習(xí)慣有密切的關(guān)系[3]。目前治療食管癌的有效手段仍是行手術(shù)治療，食管癌切除術(shù)涉及胸腔及腹腔，創(chuàng)傷面積大、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，加劇了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者心肺功能影響較大；術(shù)后易導(dǎo)致肝臟功能障礙，影響術(shù)后的恢復(fù)，肝臟功能障礙會(huì)影響蛋白質(zhì)的合成，影響凝血因子的合成，從而增加術(shù)后吻合口出血及吻合口瘺的發(fā)生的概率，且術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間的禁食，加劇了患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的匱乏，使患者機(jī)體負(fù)氮平衡，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后[4-6]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能刺激胃腸激素及胃液、胰液等消化液的分泌，進(jìn)而促進(jìn)膽囊的收縮、胃腸道的蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟的血液流動(dòng)。研究表明，食管癌患者行食管切除術(shù)后給予不同途徑營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者術(shù)后肝臟功能的恢復(fù)有影響[7-8]。本研究顯示，在術(shù)后第1天，試驗(yàn)組及對(duì)照組患者血清ALT水平的增加及PA水平的降低之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后ALT水平的升高及PA水平的降低均屬于正常現(xiàn)象，是手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝升高引起的肝功能異常的必然結(jié)果。術(shù)后第1天，患者血清中ALT、PA的水平與給予的營(yíng)養(yǎng)方式無(wú)關(guān)。術(shù)后第8天，試驗(yàn)組及對(duì)照組ALT、PA水平較術(shù)后第1天均有所改善，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持均能促進(jìn)患者術(shù)后肝臟功能的恢復(fù)。試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組ALT及PA的恢復(fù)程度較對(duì)照組好，表明術(shù)后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持越早，患者的恢復(fù)將越提前，同時(shí)也表明術(shù)后給予患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能促進(jìn)肝臟合成蛋白質(zhì)，這可能與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合機(jī)體攝入營(yíng)養(yǎng)的正常途徑有關(guān)。同時(shí)本研究表明，給予患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)手術(shù)過(guò)程中患者受損肝臟的恢復(fù)，其機(jī)制可能是：(1)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑能有效刺激胃液的分泌及胃腸道的蠕動(dòng)，并能刺激肝外膽道輸送系統(tǒng)功能，促進(jìn)了膽汁的排泄；(2)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少腸道內(nèi)菌群的失調(diào)，降低內(nèi)毒素的吸收，進(jìn)而減輕內(nèi)毒素對(duì)肝臟功能的損害；(3)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)腸道及肝臟的血液循環(huán)，增加了腸道及肝臟的血流量，從而促進(jìn)手術(shù)過(guò)程中因缺血缺氧導(dǎo)致的肝臟受損情況的恢復(fù)[9-11]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，胃腸功能恢復(fù)后才可給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但有研究表明，長(zhǎng)時(shí)間的常規(guī)營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致患者腸廢用、腸黏膜萎縮，增加感染并發(fā)癥的發(fā)生率[12]，這與本研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者結(jié)果一致。表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較常規(guī)營(yíng)養(yǎng)更符合生理過(guò)程，更有利于患者的預(yù)后。本研究還顯示，試驗(yàn)組患者在術(shù)后第8天體質(zhì)量的下降較對(duì)照組少，且試驗(yàn)組患者的排氣、排便時(shí)間均較對(duì)照組時(shí)間短，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持既可以改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，還可以提高機(jī)體的免疫力，主要原理可能是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持直接作用于患者的胃腸道，更接近正常人體攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的途徑，且能夠幫助患者胃腸道功能的恢復(fù)，提高患者的自愈能力，從而提升治療的效果[13]。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持采用靜脈滴注的方式給患者提供營(yíng)養(yǎng)，加大了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)的損耗，影響了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

4 結(jié) 論

因此，食管癌患者術(shù)后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，加速機(jī)體的合成代謝，同時(shí)減緩機(jī)體的分解代謝，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后肝臟功能的恢復(fù)及蛋白質(zhì)的合成?？傊?，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是安全且有效的。