陳正軍,張文森,楊 勇,王和西,胡秋霞,陳福兵

(遂寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科，四川遂寧 629000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)是目前治療腎結石以及輸尿管上段結石常用的治療方案之一[1]，其優(yōu)勢在于創(chuàng)面愈合較快、患者所承受的痛苦較小，同時對病灶的清除具有很高的靶向性，但此類手術的術后感染發(fā)生率較高，主要原因為組織由于應激反應而局部液化，為細菌的繁殖提供了良好條件。降鈣素原(PCT)是一種可以實時反映細菌、真菌、寄生蟲等因素誘發(fā)的感染狀況的一種蛋白質(zhì)[2]。有文獻報道，PCT水平與感染性休克存在關聯(lián)[3-4]。位于革蘭陰性細菌細胞壁最外層的類脂多糖(LPS)水平的升高通常提示病灶或血流中革蘭陰性病原菌大量死亡，釋放出來大量內(nèi)毒素進入血液，與感染者系統(tǒng)免疫活化程度呈正相關[5]。本研究對血清PCT、LPS水平變化與PCNL術后早期感染性休克風險的關系進行了研究，旨在為PCNL術后早期感染性休克的預防及病情監(jiān)測提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2014年3月至2018年2月本院泌尿外科確診為腎結石以及輸尿管上段結石，并且治療方案確定為PCNL術的患者納入本研究。納入標準：(1)患者的病情符合行PCNL術的基本條件；(2)術前患者無任何其他類型的原發(fā)性感染灶。排除標準：(1)患者發(fā)生各種類型的手術意外狀況；(2)患者及其家屬不愿配合完成觀察。根據(jù)納入及排除標準，本研究共納入115例患者。其中發(fā)生早期感染性休克的患者56例(病例組)，未發(fā)生早期感染性休克的患者59例(對照組)，符合病例組與對照組例數(shù)之比約為1∶1且對照組例數(shù)不少于病例組的設計原則。病例組男40例、女16例，平均年齡(43.69±10.39)歲；對照組男37例、女22例，平均年齡(45.11±12.42)歲。病例組與對照組患者各項基本資料，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法 分別抽取兩組患者的靜脈血5 mL，室溫靜置0.5 h，采用低溫離心機進行離心，2 500 r/min離心10 min后于-70 ℃冰箱保存?zhèn)溆??；颊叩腜CT及LPS水平測定采用免疫發(fā)光分析法，檢測試劑盒由深圳新產(chǎn)業(yè)公司生產(chǎn)，操作時嚴格按照試劑盒說明書進行。檢測儀器為德國Brahms公司生產(chǎn)的LumatLB-9507型化學發(fā)光分析儀，于不同光波長下進行檢測(血清PCT對應最大吸收光波長為287 nm，LPS對應最大吸收光波長為247 nm)。最終記錄的結果參考樣本的稀釋梯度進行標準化，用吸光度(A)反映待測樣品的濃度。胰腺功能是否正常通過胰島素、C肽、血糖水平進行判定；肝功能判定需要檢測肝臟的蛋白質(zhì)代謝功能、膽紅素和膽汁酸代謝功能、酶學指標、脂質(zhì)代謝功能、肝臟排泄和解毒功能；腎功能的判定指標則主要是血清尿素、血肌酐、血β2-微球蛋白和尿酸。

表1 患者基本資料在不同組的分布情況(n)

2 結 果

2.1病例組和對照組血清PCT、LPS水平比較 病例組和對照組受試者的血清PCT、LPS水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病例組中不同年齡、休克史、肝/腎功能異常情況、嚴重外傷感染史患者的血清PCT水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同年齡組、休克史、肝/腎功能異常情況、胰腺功能異常、嚴重外傷感染史患者的血清LPS水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3。

2.2血清PCT、LPS水平的相關性及對PCNL術后早期感染性休克的診斷價值 病例組血清PCT、LPS水平呈正相關(rP=0.502，P<0.05)。繪制PCT、LPS水平檢測用于PCNL術后早期感染性休克診斷的ROC曲線并確定診斷臨界值。PCT的診斷臨界值為1.37 ng/mL，LPS為95.66 U/L。分別將“高于PCT臨界值”“高于LPS臨界值”作為診斷標準并采用并聯(lián)(兩項中任意一項陽性則判為陽性)和串聯(lián)(兩者同時陽性才判為陽性)的方法分別評估PCT、LPS對于PCNL術后早期感染性休克的診斷價值。并聯(lián)診斷的曲線下面積為0.875，95%CI：0.794～0.956；血清PCT、LPS水平串聯(lián)聯(lián)診斷的曲線下面積為0.604，95%CI：0.524～0.696。并聯(lián)診斷對PCNL術后早期感染性休克的診斷效能總體優(yōu)于串聯(lián)，但兩者均達到優(yōu)質(zhì)診斷的標準(曲線下面積大于0.6)。見圖1。

表2 病例組和對照組血清PCT、LPS水平比較

表3 病例組中不同分類患者血清PCT、LPS水平比較

注：test1表示血清PCT、LPS水平并聯(lián)診斷；test2表示血清PCT、LPS水平串聯(lián)診斷圖1 血清PCT、LPS水平用于PCNL術后早期感染性休克診斷的ROC曲線

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，血清PCT、LPS與PCNL術后早期感染性休克存在較好的相關性。病例組中不同年齡、有無休克史、有無肝/腎功能異常情況、有無嚴重外傷感染史患者間血清PCT水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。當機體出現(xiàn)嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染及膿毒癥和多臟器功能衰竭時，血漿PCT水平升高，但局部細菌感染和慢性炎癥不會導致其水平升高，PCT反映了全身炎性反應的活躍程度[6-7]。此外，不同年齡、有無休克史、有無肝/腎功能異常情況、有無胰腺功能異常情況、有無嚴重外傷感染史患者間血清LPS水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。LPS水平的升高通常提示病灶或血流中革蘭陰性病原菌大量死亡，釋放出來大量內(nèi)毒素進入血液，大量內(nèi)毒素作用于機體的巨噬細胞、中性粒細胞、內(nèi)皮細胞、血小板及補體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)等時，便會產(chǎn)生白細胞介素-1、-6、-8和腫瘤壞死因子-α、組胺、5-羥色胺、前列腺素、激肽等生物活性物質(zhì)。這些物質(zhì)作用于小血管會造成其功能紊亂并導致微循環(huán)障礙，臨床表現(xiàn)為微循環(huán)衰竭、低血壓、缺氧、酸中毒等，繼而誘發(fā)患者休克[8-12]。

在感染以及感染引發(fā)的膿毒癥等病理情況下，血漿降鈣素前肽物質(zhì)的所有剪接產(chǎn)物均可見異常升高，其中PCT是最主要產(chǎn)物之一，表達水平也升高,而且常作為全身性細菌感染和膿毒癥的診斷及預后指標[13]。另一方面，LPS是位于革蘭陰性細菌細胞壁最外層的物質(zhì)，在血清中的水平與感染患者免疫系統(tǒng)的活化程度呈正相關[4]?；颊唧w內(nèi)LPS水平的變化可以間接誘導血清PCT水平的變化，二者都反映患者感染的情況，但從指標的診斷價值來看可能存在一定的差異，因此造成臨床應用上對二者的取舍。在不同的機體免疫狀態(tài)的背景條件下，二者水平會受到一定程度地影響。例如，高齡或免疫力下降可能造成感染程度的加重或降低患者從感染中恢復的能力，并且間接與PCT及LPS水平發(fā)生關聯(lián)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡組、有無休克史、有無胰腺功能異常、有無嚴重外傷感染史患者間血清LPS水平差異明顯可能與上述情況有關。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，肝/腎功能異常情況的不同也會造成患者LPS和PCT水平差異，這與以往的研究一致。例如，有研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者門靜脈處于高壓，致使腸壁通透性增加，破壞腸道屏障功能，導致腸道細菌和內(nèi)毒素可順利進入門靜脈，使得患者血漿LPS和PCT水平升高[16-17]。畢大磊等[18]發(fā)現(xiàn)腎結石合并尿路感染時，血清PCT、C反應蛋白(CRP)、LPS均可作為尿道感染的診斷指標。以上均說明肝/腎功能異常可導致患者的LPS和PCT水平升高。

同時對一例患者檢測多個指標，其中一個指標呈陽性則可對患者做出陽性診斷，可以在一定程度上提高患者的檢出率，對于預后不良的疾病而言具有較高的應用價值，這也基本符合本研究的結果，即并聯(lián)檢測得到的結果從診斷價值上整體優(yōu)于串聯(lián)檢測得到的結果。這在一方面可以最大程度上為前期的預防工作留出足夠的時間，也可以為患者制訂早期個性化干預措施提供參考依據(jù)。

4 結 論

PCNL術后早期感染性休克與血清PCT、LPS水平升高有關；同時，并聯(lián)檢測血清PCT、LPS水平有助于PCNL術后早期感染性休克的診斷。