楊德勝，崔國方

(山東省青島市海慈醫(yī)療集團：1.檢驗科；2.心血管二科，山東青島 266033)

心力衰竭是臨床常見的一種心血管疾病，極易復發(fā)，具有較高的病死率。心力衰竭常由發(fā)生于心臟的結構或功能障礙性疾病所致，常引起患者心肌充盈或射血功能障礙，進而出現(xiàn)一些列復雜的臨床癥狀[1-2]。心力衰竭早期及時診斷能夠有效提高患者預后并有助于改善癥狀，故早期檢測預后相關指標并進行針對性治療相當重要。N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是近年來臨床常用和公認用于心力衰竭診斷的指標，可用來指導心力衰竭患者的治療并對預后進行評估[3]。有研究表明，轉化生長因子-15(GDF-15)與心血管疾病的發(fā)生關系密切[4]，急性心力衰竭患者GDF-15水平明顯升高，但目前有關GDF-15與急性心力衰竭患者預后關系的研究仍較少。鑒于上述情況，本課題組對GDF-15和NT-proBNP聯(lián)合檢測在急性心力衰竭患者預后評估中價值進行了相關研究，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月至2017年2月在本院接診的165例AHF患者，對患者出院后一年內的情況進行隨訪。納入標準：(1)所有經過診斷后均符合歐洲心臟病協(xié)會(ESC)以及美國心力衰竭(AHA)發(fā)表的《急性心力衰竭治療與診斷指南》[5]的有關診斷標準的患者；(2)左心室射血分數(shù)<30.00%，且有過往確診心臟方面的基礎疾病；(3)心功能按照紐約心臟病協(xié)會要求將心功能分為Ⅲ級與Ⅳ級。排除標準：(1)惡性腫瘤患者；(2)急性冠狀動脈綜合征患者和心臟瓣膜疾病的患者；(3)合并肺炎、肺部栓塞以及肝腎衰竭的患者。按照患者的隨訪結果分為生存組和死亡組，生存組120例患者，男性62例，女性58例；平均年齡(79.86±9.78)歲；死亡組45例患者，男性23例，女性22例；平均年齡(81.92±5.36)歲。兩患者性別、年齡對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究是在所有患者及其家屬知情且同意的前提下進行，且通過本院倫理協(xié)會批準。

1.2方法 患者入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血，使用羅氏公司生產的cobas6000全自動免疫分析儀對血清NT-proBNP進行測定，使用ELISA試劑盒(上海紀寧實業(yè)有限公司)檢測血清GDF-15。根據病案信息每3個月對患者進行一次隨訪，終點事件為全因死亡。隨訪時間為12個月，隨訪截止于2018年2月。

1.3觀察指標 對比兩組患者臨床資料、血清GDF-15和NT-proBNP表達水平預測急性心力衰竭患者預后的ROC曲線、診斷效能。(1)對比兩組患者臨床資料患者入院后常規(guī)采集患者一般資料并記錄，用ACUSO型超聲心動圖儀(西門子股份公司)及其配套超聲探頭對患者進行評估患者LVEF和LVDD。(2)繪制血清GDF-15和NT-proBNP以及聯(lián)合預測的ROC曲線，分析不同Cut-off值的預測價值，并比較血清GDF-15和NT-proBNP預測急性心力衰竭患者預后的診斷效能(包括診斷準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值等。準確率=診斷符合人數(shù)/總例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%，特異度=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%，陽性預測值=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%，陰性預測值=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%。

2 結 果

2.1不同預后患者臨床資料的對比 生存組與死亡組患者的心功能分級、HR、LVEF、LVDD等資料間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；生存組血清GDF-15和NT-proBNP表達水平均顯著低于死亡組(t=-2.985、-3.912，P=0.004、0.000)。見表1。

2.2血清GDF-15和NT-proBNP表達水平預測急性心力衰竭患者預后的ROC曲線 ROC曲線顯示，應用血清GDF-15和NT-proBNP表達水平預測急性心力衰竭患者預后具有較高的預測效能，其AUC分別為0.855和0.847，差異間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；血清GDF-15和NT-proBNP聯(lián)合檢測預測急性心力衰竭患者預后的AUC為0.932，明顯高于血清GDF-15單獨預測(Z=2.958，P=0.003)和血清NT-proBNP單獨預測(Z=3.324，P=0.000)；約登指數(shù)提示血清GDF-15和NT-proBNP預測急性心力衰竭患者預后的最佳截點分別為209.54 pg/mL和1 962.63 pg/mL，見圖1、表2。

表1 不同預后患者臨床資料的對比

圖1 血清GDF-15和NT-proBNP 預測預后的ROC曲線

表2 血清GDF-15和NT-proBNP表達水平預測急性心力衰竭患者預后的曲線下面積

表3 血清GDF-15和NT-proBNP表達水平預測急性心力衰竭患者預后的診斷效能

注：與聯(lián)合診斷相比，aP<0.05

2.3血清 GDF-15和NT-proBNP表達水平預測急性心力衰竭患者預后的診斷效能 血清GDF-15和NT-proBNP聯(lián)合檢測急性心力衰竭預后的準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為88.48%、82.22%、90.83%、77.08%和93.16%，靈敏度顯著高于各項指標單獨診斷(P<0.05)，見表3。

3 討 論

急性心力衰竭是由于急性發(fā)作或左心功能異常導致患者心肌收縮力減弱[6]，心臟負荷加重，進而引發(fā)急性心排血量的降低，促使患者肺部循環(huán)的壓力變高，血液循環(huán)阻力增加，導致肺循環(huán)充血引發(fā)急性肺淤血、休克等癥狀，增加患者的病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。因此，發(fā)掘對本病早期診斷、治療與預后相關的標記物對臨床治療有著重大的指導意義。國外有相關研究表明，慢性心力衰竭患者的血清GDF-15和NT-proBNP的水平均會隨著心力衰竭水平的變化而改變[9]。但目前國內對上述兩組指標作為檢測心力衰竭患者的預后與預測指標研究較少[10-11]。

BNP是一種常見的心力衰竭定量標志物，在心室舒張時由心室肌分泌，有擴張血管、利尿等功能，能夠反映左室收縮與舒張功能、右室與瓣膜功能的障礙情況[12-13]。NT-proBNP由BNP在心肌細胞處被加工為pro-BNP，隨后在血液中再次被加工而成，其半衰期較長易被檢測，具有較高的穩(wěn)定性。有相關研究明確指出[14]，心力衰竭患者的NT-proBNP水平會在急性加重期有顯著的升高，患者的NT-proBNP水平會隨著心功能衰竭情況的惡化而升高。

GDF-15屬于轉化生長因子超家族成員，參與組織的修復、多器官的生長分化，健康人體內幾乎不存在[15]。當機體心功能受損時，GDF-15水平迅速升高，抑制心肌缺血導致的心肌細胞凋亡，減少心肌細胞損傷，加快心肌的修復[16]。還有研究指出，GDF-15可能作用于心肌肥厚以及心肌肥厚向心力衰竭轉變的過程[17]。因此，可以認為GDF-15與心力衰竭的發(fā)生關系極大，可以作為預測急性心力衰竭的指標之一。

本研究對比生存組和死亡組的臨床資料，兩組患者心功能基本資料間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但生存組血清GDF-15和NT-proBNP水平顯著低于死亡組，這表明，血清GDF-15和NT-proBNP可作為預測急性心力衰竭的指標。ROC曲線顯示，應用血清GDF-15和NT-proBNP表達水平預測急性心力衰竭患者預后具有較高的預測效能；Youden指數(shù)計算的最佳截點(GDF-15為209.54 pg/mL、NT-proBNP為1 962.63 pg/mL)進行評估，血清GDF-15和NT-proBNP聯(lián)合預測的AUC顯著高于各指標單獨預測；聯(lián)合預測的靈敏度顯著高于各項指標單獨預測，這表明，血清GDF-15和NT-proBNP聯(lián)合預測能顯著提高急性心肌梗死患者預后預測的靈敏度，增加急性心肌梗死患者預后預測的準確率。究其原因，單項指標在檢測過程中不可避免會出現(xiàn)誤差，當兩項指標聯(lián)合檢測時，可以在一定程度上相互彌補，減少誤差，提高靈敏度。DAVIS等[18]的研究亦表明，血清GDF-15和NT-proBNP聯(lián)合診斷能顯著提高急性心肌梗死患者預后預測的靈敏度。

4 結 論

綜上所述，聯(lián)合檢測血清GDF-15和NT-proBNP對急性心肌梗死患者預后預測具有較高的靈敏度，值得臨床推廣。