劉 進

(連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇連云港 222100)

妊娠期高血壓疾病(HIP)屬于一種妊娠期特有疾病，一種以血壓改變?yōu)橹饕卣?，同時受到多種因素影響的血管性疾病[1-2]。HIP的基本病理生理基礎(chǔ)為全身小血管痙攣，最終導(dǎo)致全身系統(tǒng)血液灌流減少，從而對產(chǎn)婦造成嚴重影響，甚至造成圍產(chǎn)兒死亡[3]。產(chǎn)后出血是較為嚴重的HIP并發(fā)癥，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡重要的影響因素[4]。但是，如何有效預(yù)防和減少產(chǎn)后出血的發(fā)生在臨床仍未得到有效解決。為此，本研究觀察了不同嚴重程度HIP患者從產(chǎn)前和產(chǎn)后的情況，并檢測了不同嚴重程度HIP患者D-二聚體的水平和凝血功能指標水平，旨在分析高血壓嚴重程度與產(chǎn)后出血發(fā)生率的關(guān)系，探討凝血相關(guān)指標對產(chǎn)后出血的預(yù)測價值，以期為HIP產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016年9月至2017年12月在本院就診的110例患有不同程度HIP并在本院分娩的孕婦作為研究對象，年齡22～35歲，平均(28.1±5.4)歲；孕次為1～4次，平均孕次為(2.1±0.9)次。根據(jù)高血壓的嚴重程度將上述人群分為HIP組、輕度子癇前期、重度子癇前期、子癇組。HIP組59例，平均年齡(27.9±5.9)歲，平均孕次為(2.3±0.7)次，尿蛋白陰性，血壓(收縮壓/舒張壓)高于140/90 mm Hg；輕度子癇前期組28例，平均年齡(28.0±6.1)歲，平均孕次為(1.9±1.1)次，尿蛋白陽性(+)，血壓高于140/90 mm Hg[5]；重度子癇前期組17例，平均年齡為(28.3±5.9)歲，平均孕次為(2.1±0.8)次，尿蛋白陽性(++)，血壓高于140/90 mm Hg[5]；子癇組20例，平均年齡(28.2±5.9)歲，平均孕次為(2.1±0.8)次，尿蛋白陽性(+++)，血壓高于140/90 mm Hg[5]。各組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。病例納入排除標準：(1)所有納入研究的HIP患者均符合《婦產(chǎn)科學》第7版中關(guān)于HIP的相關(guān)診斷標準和分級標準[6]；(2)所有納入研究者未合并有其他影響本研究觀察指標的疾病；(3)納入研究者及其家屬對本研究知情同意；(4)依從性較差者排除；(5)不能完成本研究者排除。

1.2方法

1.2.1各組研究對象出血情況及發(fā)生率 觀察各組的出血發(fā)生情況并計算發(fā)生率。產(chǎn)后出血評定標準：在胎兒出生1 d內(nèi)，出血量在500～1 000 mL(正常分娩)或出血量在1 000 mL以上(剖宮產(chǎn))定義為產(chǎn)后出血；出血量在1 000 mL以上(正常分娩)為嚴重出血；嚴重產(chǎn)后出血需要血管介入治療或外科手術(shù)修復(fù)甚至子宮切除等則定義為難治性產(chǎn)后出血[7-8]。

1.2.2測定各組研究對象的D-二聚體水平及凝血功能指標 (1)在產(chǎn)前1 d，收集研究對象的空腹靜脈血2 mL，應(yīng)用免疫比濁法測定D-二聚體的水平。D-二聚體水平參考范圍為0.00～0.55 mg/L。(2)在產(chǎn)前1 d，收集研究對象的空腹靜脈血1.8 mL，并加入含有枸櫞酸鈉的抗凝管中，應(yīng)用美國貝克曼公司的ACL8000全自動血凝儀及配套試劑在2 h內(nèi)完成檢測。本研究中記錄的凝血指標主要包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)，參考值：PT為12～16 s；APTT為24～40 s；Fib為2～4 g/L。

2 結(jié) 果

2.1各組產(chǎn)后出血觀察 HIP組、輕度子癇前期、重度子癇前期、子癇組的產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為3.39%、7.14%、17.64%和35.00%，重度子癇前期組和子癇組的產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯高于HIP組和輕度子癇前期，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而子癇組的產(chǎn)后出血發(fā)生率也明顯高于重度子癇前期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。產(chǎn)后出血發(fā)生率與HIP嚴重程度呈正相關(guān)關(guān)系(Y=10.032X-9.705；R2=0.933 6)，即隨著HIP嚴重程度的增加，產(chǎn)后出血發(fā)生率也逐漸提高，見圖1。

表1 各組產(chǎn)后出血情況的觀察[n(%)]

注：*P<0.05,與HIP組比較；△P<0.05,與輕度子癇前期組比較；#P<0.05,與重度子癇前期組比較

圖1 產(chǎn)后出血發(fā)生率與HIP嚴重程度的關(guān)系

2.2各組產(chǎn)前1 d時D-二聚體水平及凝血指標比較 重度子癇前期組和子癇組產(chǎn)前PT、APTT均較HIP組和輕度子癇前期組明顯縮短，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且子癇組較重度子癇前期組的PT和APTT值也明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。重度子癇前期組和子癇組研究對象的產(chǎn)前Fib和D-二聚體水平均明顯高于HIP組和輕度子癇前期組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；子癇組較重度子癇前期組的Fib和D-二聚體水平值也明顯升高，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。PT和APTT與HIP嚴重程度呈負相關(guān)，見圖2。Fib和D-二聚體水平與HIP嚴重程度呈正相關(guān)，見圖3、4。

表2 各組產(chǎn)前1 d時D-二聚體水平及凝血指標觀察

注：*P<0.05,與HIP組比較；△P<0.05,與輕度子癇前期組比較；#P<0.05,與重度子癇前期組比較

圖2 PT、APTT與HIP嚴重程度的關(guān)系

圖3 Fib水平與HIP嚴重程度的關(guān)系

圖4 D-二聚體水平與HIP嚴重程度的關(guān)系

3 討 論

產(chǎn)后出血是分娩期產(chǎn)婦嚴重的并發(fā)癥，發(fā)病率在2%～3%，是導(dǎo)致產(chǎn)婦病死的重要原因[9]。但本研究顯示，HIP孕婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為18%。對這一現(xiàn)象的解釋如下：(1)HIP發(fā)生后，患者機體血流動力學改變，凝血系統(tǒng)失衡，極易形成彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)狀態(tài)，使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血；同時，高血壓狀態(tài)下，血管彈性降低且易痙攣導(dǎo)致局部缺血缺氧，導(dǎo)致子宮收縮不佳[10]；(2)HIP患者由于腎臟血管內(nèi)皮功能受損導(dǎo)致的低蛋白血癥和組織水腫等也在一定程度上影響子宮收縮[11-12]；(3)HIP患者一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，常常較為嚴重，而解痙、降壓和鎮(zhèn)靜藥物的使用也會發(fā)揮子宮肌肉松弛作用，使得產(chǎn)后出血發(fā)生率增加[13]。本研究顯示，重度子癇前期組和子癇組的產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著高于HIP組和輕度子癇前期；而子癇組的產(chǎn)后出血發(fā)生率也顯著高于重度子癇前期組。產(chǎn)后出血發(fā)生率與HIP嚴重程度呈正相關(guān)關(guān)系，隨著HIP嚴重程度的增加，產(chǎn)后出血發(fā)生率也有所升高。因此，對于HIP患者應(yīng)當采取積極的措施預(yù)防產(chǎn)后出血，加強孕期保健，及時糾正貧血和蛋白血癥；保持主要飲食均衡，補充鈣離子并保持平衡，避免過長時間地使用解痙藥物，關(guān)注胎兒宮內(nèi)狀態(tài)；病情嚴重時應(yīng)與患者溝通并中止妊娠。

健康孕婦的血液也處于高凝狀態(tài)，這一生理功能的變化能有效促進產(chǎn)后快速、有效止血，而且凝血與纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，有利于清除血管內(nèi)的微血栓，有利于促進子宮內(nèi)膜再生和修復(fù)。但對于HIP患者，凝血與纖溶系統(tǒng)處于失衡狀態(tài)，發(fā)生血栓的風險更大，極易形成DIC，使得產(chǎn)后出血發(fā)生風險增高。因此，在產(chǎn)前進行血液凝血功能相關(guān)指標的檢測對產(chǎn)后出血有一定的防治意義。D-二聚體是反映機體高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標記物之一，也提示著機體內(nèi)同時血栓形成和溶解兩種過程，其水平增高提示繼發(fā)性纖溶活性增強[14]。在本研究顯示，PT和APTT與HIP嚴重程度呈負相關(guān)關(guān)系，即隨著HIP嚴重程度的增加，PT和APTT數(shù)值降低。重度子癇前期組和子癇組產(chǎn)前PT和APTT水平均較HIP組和輕度子癇前期組明顯縮短，且子癇組的PT和APTT明顯短于重度子癇前期組。PT是反映外源凝血系統(tǒng)是否出現(xiàn)異常的指標，APTT則是檢測內(nèi)源凝血系統(tǒng)是否正常的指標，PT和APTT時間的縮短提示血液高凝狀態(tài)和血栓形成[14-15]。本研究顯示，HIP患者凝血功能增強，在一定程度上促進了HIP的發(fā)生；同時，隨著HIP程度加重，患者的血液高凝狀態(tài)也愈發(fā)嚴重。本研究還顯示，F(xiàn)ib和D-二聚體水平與HIP嚴重程度呈正相關(guān)，即隨著HIP嚴重程度的增加，F(xiàn)ib和D-二聚體水平升高。重度子癇前期組和子癇組研究對象的產(chǎn)前Fib和D-二聚體水平均明顯高于HIP組和輕度子癇前期組，而且子癇組較重度子癇前期組的Fib和D-二聚體水平也明顯升高。Fib是血漿中水平最高的凝血因子，在凝血酶的作用下變?yōu)槔w維蛋白，增強凝血功能，其血漿水平升高也提示著血栓形成風險增加[16]。以上結(jié)果提示HIP患者體內(nèi)的血液高凝狀態(tài)激發(fā)了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)，引發(fā)患者產(chǎn)后出血。因此，對于HIP患者應(yīng)當進行凝血功能指標的檢測和D-二聚體水平的檢查，以采取合適措施積極預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。同時，在本研究中，子癇組納入病例及總樣本量較少，可能造成研究結(jié)果有所偏倚，應(yīng)當進行進一步的研究觀察。

4 結(jié) 論

隨著HIP嚴重程度的增加，產(chǎn)后出血發(fā)生率也有所提高，應(yīng)當積極的采取措施預(yù)防產(chǎn)后出血，加強孕期保健，及時糾正貧血和蛋白血癥；同時，HIP患者應(yīng)當進行凝血功能指標的檢測和D-二聚體水平的檢查，以采取合適措施積極預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。