黎村艷，段 貞，朱雅祺，張柏銀，曹友德，譚黎明，鐘 婕，周兵飛△

(湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科;2.科研部，湖南長沙 410005；3.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，湖南長沙410006；4.湖南省腦科醫(yī)院麻醉科，湖南長沙 410007)

肝纖維化是由病毒感染、酒精的濫用、毒素等多種病因?qū)е赂温該p傷后的一類損傷再修復(fù)過程，晚期可進(jìn)展為肝硬化[1]。慢性乙型肝炎是導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化的一個(gè)重要病因。肝組織活檢是肝纖維化診斷和分期的金標(biāo)準(zhǔn)，但該法因具有侵入性病可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥而應(yīng)用受限。因此尋找一個(gè)敏感度和特異度較高的無創(chuàng)肝纖維化早期診斷指標(biāo)，對(duì)于臨床及時(shí)治療尤為關(guān)鍵。殼多糖酶3樣蛋白1(CHI3L1)是由人類CHI3L1基因編碼的一種分泌型糖蛋白，屬于哺乳動(dòng)物幾丁質(zhì)酶樣蛋白家族，也稱幾丁質(zhì)酶3樣蛋白1[2]。肝細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等等多種細(xì)胞表達(dá)CHI3L1[3]，以肝細(xì)胞表達(dá)最豐富，其表達(dá)量是其他組織器官的15～227倍[4]，當(dāng)其在肝臟庫普弗細(xì)胞中被誘導(dǎo)表達(dá)后激活肝臟星狀細(xì)胞，可能參與肝纖維化的形成和維持[5]。研究顯示，血液中的CHI3L1蛋白水平與丙型肝炎病毒相關(guān)肝纖維化有關(guān)[6]，但是在乙型肝炎病毒(HBV)感染相關(guān)疾病中的表達(dá)情況鮮有報(bào)道。本研究擬通過評(píng)估HBV感染相關(guān)的各類肝臟疾病患者的血清CHI3L1水平，探討其在HBV相關(guān)的肝硬化中的診斷價(jià)值。同時(shí)檢測血清透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PⅢNP)、層粘連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(CⅣ)和纖維連接蛋白(FN)水平(以下簡稱“肝纖五項(xiàng)”)，比較血清CHI3L1與肝纖五項(xiàng)單獨(dú)或聯(lián)合檢測對(duì)于鑒別診斷HBV相關(guān)肝硬化的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 將湖南省人民醫(yī)院2016年6月至2017年6月入院的患者111例納入研究，包括慢性乙型肝炎患者62例(慢性乙肝組)，男50例、女12例，年齡(48.4±12.9)歲；肝硬化患者28例(肝硬化組)，男20例、女8例，年齡(54.3±9.6)歲；原發(fā)性肝癌患者21例(原發(fā)性肝癌組)，男14例、女7例，年齡(50.9±11.6)歲。慢性乙肝診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)[7]，肝硬化和肝癌均符合第7版《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。以上患者在檢測前1個(gè)月均未使用干擾素或核苷(酸)類等抗病毒藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、酒精性肝病或合并其他肝炎病毒感染等的患者；(2)惡性腫瘤或心、肺、腎等其他臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷者；(3)妊娠或哺乳期女性。另外，選取同期30例在湖南省人民醫(yī)院體檢且各項(xiàng)指標(biāo)未見異常者作為對(duì)照組，男21例、女9例，年齡(48.5±14.8)歲。各組間年齡、性別比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

1.2方法 入院后采集上述人群空腹靜脈血3 mL，30 min內(nèi)3 000×g離心10 min，分離血清，-80 ℃冰箱保存，待測。用酶聯(lián)免疫吸附法(美國Bio-Tek公司ELX800型酶標(biāo)儀)檢測血清CHI3L1水平，按定量測定試劑盒(杭州普望生物技術(shù)有限公司)說明書進(jìn)行操作。用化學(xué)發(fā)光法檢測血清HA、PⅢNP、LN、CⅣ和FN水平，按試劑盒(濰坊市康華生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品)和SMART3000S全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀(科斯邁公司)說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.14組血清肝纖五項(xiàng)水平 各組間血清CHI3L1和肝纖五項(xiàng)的水平呈偏態(tài)分布，見表1。Kruskal-Wallis檢驗(yàn)顯示，不同組別患者的CHI3L1和肝纖五項(xiàng)水平明顯不同(CHI3L1：H=36.16，P=0.000；HA：H=34.85，P=0.000；LN：H=28.82，P=0.000；CⅣ：H=55.89，P=0.000；PⅢNP：H=65.12，P=0.000；FN：H=41.33，P=0.000)。Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)平均秩多重比較顯示，肝硬化組患者的CHI3L1水平明顯高于原發(fā)性肝癌組(P=0.039)、慢性乙肝組(P=0.000)和對(duì)照組(P=0.000)；原發(fā)性肝癌組患者CHI3L1水平與慢性乙肝組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.306)，見表2。肝硬化組的肝纖五項(xiàng)部分項(xiàng)目水平均明顯高于慢性乙肝組(HA：P=0.000，LN：P=0.000，CⅣ：P=0.000，PⅢNP：P=0.011，F(xiàn)N：P=0.000)、原發(fā)性肝癌組(CⅣ：P=0.002)和對(duì)照組(HA：P=0.000，LN:P=0.000，CⅣ:P=0.000，PⅢNP:P=0.000，F(xiàn)N:P=0.002)。

表1 四組患者CHI3L1和肝纖五項(xiàng)的檢測水平[M(P25，P75)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與肝硬化組比較，bP<0.05；與慢性乙肝組比較，cP<0.05

2.2肝硬化組患者CHI3L1與肝纖五項(xiàng)水平的Spearman相關(guān)分析 Spearman相關(guān)分析顯示，肝硬化組患者CHI3L1與肝纖五項(xiàng)水平間的等級(jí)相關(guān)系數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 肝硬化組患者CHI3L1與肝纖五項(xiàng)水平的Spearman相關(guān)分析

表3 兩組ROC曲線分析結(jié)果

圖1 CHI3L1、CHI3L1、LN和CⅣ及由logistic回歸所得預(yù)測概率P的ROC曲線

2.3肝硬化診斷的ROC曲線 將對(duì)照組、乙肝組和肝癌組納入?yún)⒄?，血清CHI3L1鑒別肝硬化患者的AUC為0.799，以215.34 pg/mL為最佳診斷界值點(diǎn)，敏感度為82.1%，特異度為69.0%。以是否肝硬化為應(yīng)變量，以血清CHI3L1與肝纖五項(xiàng)的濃度為自變量，建立logistic回歸模型，結(jié)果CHI3L1、LN和CⅣ納入模型，計(jì)算預(yù)測概率P，得到預(yù)測概率P的診斷界值為0.2001時(shí)，敏感性和特異性分別提高至82.1%和85.8%。見表3和圖1。

3 討 論

肝纖五項(xiàng)是診斷肝纖維化的5種良好的生物標(biāo)志物。HA是基質(zhì)成分之一，由間質(zhì)細(xì)胞合成，是肝纖維化和肝硬化的敏感指標(biāo)。LN是基底膜中特有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，與肝纖維化活動(dòng)程度呈正相關(guān)。CⅣ是構(gòu)成基底膜主要成分，其含量的增高可較靈敏反映肝纖維化的病程，是肝纖維化的早期標(biāo)志之一。PⅢNP是反映肝內(nèi)Ⅲ型膠原合成的指標(biāo)，其血清含量與肝纖維化的程度一致。FN主要參與肝細(xì)胞損傷修復(fù)、膠原代謝、調(diào)節(jié)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，其水平隨纖維化程度加重而增加。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，肝硬化患者血清中的肝纖五項(xiàng)水平明顯升高。

CHI3L1是一類與炎癥有關(guān)的生物標(biāo)志物，是結(jié)締組織細(xì)胞的生長因子，在組織重塑、癌細(xì)胞增殖、抗凋亡、血管異常等過程中可能起到重要作用[9]。CHI3L1血清水平升高與炎癥性腸病、肝纖維化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和各類腫瘤相關(guān)[10,11]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者血清中CHI3L1水平明顯高于慢性乙肝組，可能與慢性乙肝病程發(fā)展轉(zhuǎn)化成肝硬化的過程中，持續(xù)的炎癥導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)大量破壞，CHI3L1相應(yīng)的增加促進(jìn)機(jī)體自我修復(fù)有關(guān)。肝癌組的CHI3L1水平低于肝硬化組，猜測可能與癌細(xì)胞破壞正常肝細(xì)胞的功能，導(dǎo)致CHI3L1的分泌量相對(duì)下降有關(guān)。本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，CHI3L1與肝纖五項(xiàng)水平無顯著相關(guān)性，六項(xiàng)指標(biāo)不同時(shí)產(chǎn)生變化，這可能與CHI3L1和肝纖五項(xiàng)產(chǎn)生的機(jī)制不同有關(guān)[12]。

使用單個(gè)標(biāo)記物來診斷疾病具有許多限制，適當(dāng)選擇多個(gè)標(biāo)記物聯(lián)合檢測可以提高診斷價(jià)值[13]。文獻(xiàn)報(bào)道，CHI3L1是一種優(yōu)于HA、PCⅢ、LN和CⅣ的可檢測大量肝纖維化的血清標(biāo)志物[4]。本研究logistic回歸分析顯示，僅CHI3L1、LN和CⅣ納入模型。本研究ROC結(jié)果進(jìn)一步顯示，血清CHI3L1、LN和CⅣ水平從非肝硬化患者中鑒別肝硬化患者的AUC分別為0.799、0.794和0.888。使用CHI3L1、LN和CⅣ三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的預(yù)測概率P作為獨(dú)立的診斷指標(biāo)，AUC達(dá)到0.923，敏感度和特異度分別達(dá)到82.1%和85.8%，顯著高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測時(shí)的診斷效能，對(duì)肝硬化的診斷具有重要價(jià)值。由于本研究為單中心研究，樣本量仍有限，后續(xù)需多中心大樣本量的試驗(yàn)來論證。

4 結(jié) 論

血清CHI3L1水平的監(jiān)測在HBV相關(guān)肝硬化的診斷中有重要意義，CHI3L1、LN和CⅣ水平聯(lián)合檢測，能提高對(duì)肝硬化的診斷效能，為臨床對(duì)肝硬化患者做出診斷和及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療提供依據(jù)。