雷 鵬

(荊門市第一人民醫(yī)院，湖北 荊門 448000)

在人口期望壽命延長、疾病譜變化、計劃生育、青壯年勞動力大規(guī)?？绲赜蜻w徙等多重因素的綜合作用下，中國大陸地區(qū)人口老齡化的進(jìn)程和復(fù)雜程度遠(yuǎn)甚于發(fā)達(dá)國家，老年照護(hù)需求激增，服務(wù)供給和資金保障能力遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，亟需化解當(dāng)前老年照護(hù)體系碎片化所致的服務(wù)供需錯位、效能低下，資源短缺和浪費并存的矛盾［1，2］。與此同時，英國、澳大利亞、加拿大、美國、日本等國家老年照護(hù)領(lǐng)域的主要矛盾正在逐步從數(shù)量短缺向結(jié)構(gòu)失調(diào)轉(zhuǎn)變，先于發(fā)展中國家經(jīng)歷了不同服務(wù)形式、機(jī)構(gòu)、內(nèi)容和籌資、支付渠道相互分離的碎片化階段［3］，已經(jīng)開展了一系列以“整合”為核心的老年照護(hù)體系改革實踐和科學(xué)研究，積累了可資借鑒的有益成果。本文針對國內(nèi)外老年照護(hù)體系建設(shè)過程中出現(xiàn)的“碎片化”這一共性問題，較為全面地梳理和總結(jié)了發(fā)達(dá)國家老年照護(hù)體系整合研究最新進(jìn)展和成果，結(jié)合國情分析探討我國老年照護(hù)體系改革過程中存在的認(rèn)識誤區(qū)，提出構(gòu)建整合型老年照護(hù)體系的關(guān)鍵路徑，以期為我國老年照護(hù)體系建設(shè)提供參考。

1 老年照護(hù)體系整合的必要性

近年來，發(fā)達(dá)國家普遍認(rèn)識到，老年照護(hù)體系碎片化不僅導(dǎo)致老年人過度依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)治療、護(hù)理床位，產(chǎn)生不必要的資源浪費，增加家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且造成各類服務(wù)銜接、轉(zhuǎn)介不暢，嚴(yán)重降低了老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，因此紛紛開展老年照護(hù)體系整合改革探索和學(xué)術(shù)研究。

1.1 老年人群照護(hù)需要的特征

老年人群身體機(jī)能退化明顯、多種慢性病共存和失能失智多發(fā)的特點決定了其照護(hù)服務(wù)需要具有不同于一般人群的復(fù)雜性。老年病具有以下幾個關(guān)鍵特征［4］：如不治療會快速惡化;多病共患的情況普遍;癥狀相互掩蓋或重疊，表現(xiàn)不明顯或不明確;繼發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生率高;經(jīng)常需要積極的康復(fù)治療;回歸社區(qū)居住時經(jīng)常需要幫助。老年病的診療、康復(fù)和護(hù)理需要老年病醫(yī)師或全科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、社會工作者、營養(yǎng)師、臨床藥師、心理咨詢師等多學(xué)科成員組成的團(tuán)隊共同參與［5］。老年人，尤其是失能失智老人，往往同時或先后需要在家中、社區(qū)或服務(wù)機(jī)構(gòu)等不同場所接受各類健康和生活服務(wù)，有賴于不同組織、專業(yè)人員和家庭照護(hù)者共同完成。長期、不可治愈、難以預(yù)測和費用高居的健康問題，對老年患者及其家屬都提出了重大挑戰(zhàn)。為了確保獲得所需的各種服務(wù)，避免情形惡化和處理緊急狀況，不同類別或等級的照護(hù)服務(wù)之間能順利過渡，維持健康和身體機(jī)能，應(yīng)對個體和家庭壓力［6］，客觀上要求不同的健康和社會照護(hù)專業(yè)人士之間的協(xié)作與整合。

總之，老年人多病共存和高失能風(fēng)險的特征決定了其照護(hù)需求具有個體差異性、長期性、跨界性、動態(tài)性，對照護(hù)服務(wù)的可及性、多樣性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的客觀現(xiàn)實要求顯著高于一般人群。

1.2 照護(hù)體系碎片化的表現(xiàn)

治理結(jié)構(gòu)碎片化是大多數(shù)國家老年照護(hù)體系面臨的共性問題［7，8］，健康照護(hù)與社會照護(hù)在職責(zé)、預(yù)算、從業(yè)人員資質(zhì)門檻和規(guī)劃方面都是相互獨立的。在歐洲，健康和社會照護(hù)體系的結(jié)構(gòu)呈碎片化的形態(tài)，縱向被切割為不同級別的政府，同時橫向又被切割為不同功能的部門。一項針對31個歐洲國家的研究發(fā)現(xiàn)［9］，多達(dá)25個國家健康照護(hù)和社會照護(hù)體系都是分離的。第一，老年照護(hù)所需的各類服務(wù)分屬于不同行業(yè)、行政主管部門和服務(wù)機(jī)構(gòu)。第二，照護(hù)和治療服務(wù)不同組成部分的資金來源和預(yù)算相互獨立，管理制度經(jīng)常發(fā)生沖突。第三，健康和社會照護(hù)在語言、文化、專業(yè)角色和職責(zé)以及運作或服務(wù)方法等方面存在明顯差異，彼此之間形成了專業(yè)技能壁壘。第四，不同專業(yè)人員和機(jī)構(gòu)之間無法實現(xiàn)信息共享。各類健康和社會照護(hù)服務(wù)缺少統(tǒng)一的需求評估方法和管理信息系統(tǒng)，各自重復(fù)評估并儲存碎片化的個人信息，無法為老年人定制整體化、連續(xù)性的照護(hù)服務(wù)包。

這種結(jié)構(gòu)分割增加了行業(yè)之間的沖突。利益相關(guān)者擔(dān)心失去自己的地位、權(quán)力、職位，因而拒絕支持變革，不斷強(qiáng)化既有的碎片化治理格局和政策。各行業(yè)利用對信息和專業(yè)知識的壟斷式掌控以維持或強(qiáng)化自身的獨立性，從而產(chǎn)生了邊界和分工的爭端。行業(yè)和機(jī)構(gòu)之間圍繞稀缺資源的分配開展的競爭則進(jìn)一步加劇了體系整合的難度。顯然，這種碎片化的治理結(jié)構(gòu)嚴(yán)重背離了老年照護(hù)需求。

2 照護(hù)體系整合模式的概念框架

2.1 整體照護(hù)模式的定義

整體照護(hù) (Integrated Care)是在籌資、管理、組織、服務(wù)提供和一線操作層面設(shè)計一套耦合的方法和模式，以在治療、護(hù)理和照料行業(yè)之內(nèi)/之間創(chuàng)造連續(xù)性、連貫性與協(xié)作性。其目標(biāo)是圍繞被牽涉多種服務(wù)類型、機(jī)構(gòu)和場所的復(fù)雜、長期問題困擾的患者，提升照護(hù)質(zhì)量、生活質(zhì)量、客戶滿意度和系統(tǒng)效率。世界衛(wèi)生組織歐洲地區(qū)辦公室將整體照護(hù)定義為：將診斷、治療、照護(hù)、康復(fù)和健康促進(jìn)相關(guān)服務(wù)的投入、供給、管理和組織進(jìn)行融合，以改善服務(wù)的可及性、質(zhì)量、客戶滿意度和效率［10］。Leatt給出的定義則更為寬泛，即創(chuàng)建一個現(xiàn)代化、高性價比的體系，在這個體系中，醫(yī)院、長期照護(hù)設(shè)施、初級衛(wèi)生保健、居家照護(hù)、公共衛(wèi)生、社會福利機(jī)構(gòu)、學(xué)校、警務(wù)和其它各類對健康產(chǎn)生影響的服務(wù)建立更為密切的工作關(guān)系［11］。

2.2 照護(hù)體系整合的理論模型

2.2.1 整體照護(hù)策略連續(xù)體

Kodner D和 Spreeuwenberg C提出了包括籌資、管理、組織、服務(wù)提供和一線操作5個方面的整體照護(hù)策略連續(xù)體 (Continuum of integrated care strategies)［8］。①籌資：資金歸集 (不同層次);預(yù)付制和按人頭付費 (不同層次);②管理：職責(zé)/功能的集中或分散、跨部門規(guī)劃、需求評估/分配鏈、聯(lián)合購買或委托;③組織：服務(wù)協(xié)同布局、服務(wù)終止與轉(zhuǎn)介協(xié)議、跨機(jī)構(gòu)規(guī)劃或/和預(yù)算、服務(wù)聯(lián)營或承包、項目或服務(wù)聯(lián)合管理、戰(zhàn)略聯(lián)盟或聯(lián)網(wǎng)式照護(hù)、聯(lián)合或共同所有權(quán)或兼并;④服務(wù)提供：聯(lián)合培訓(xùn)、集成式信息 (分派和接收)、個案/照護(hù)管理、多學(xué)科/跨學(xué)科團(tuán)隊、全天候覆蓋、一體化信息系統(tǒng);⑤一線操作：規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一全面的評估程序、聯(lián)合照護(hù)計劃、服務(wù)操作記錄共享、連續(xù)化患者監(jiān)測、共同決策支持工具 (如操作指南和方案)、常態(tài)化的患者/家屬溝通和持續(xù)支持。

2.2.2 照護(hù)體系整合維度

Shaw S等提出，照護(hù)體系整合過程包括7個維度［12］。①制度整合：政策、規(guī)章、監(jiān)管框架的協(xié)調(diào);②組織整合：組織間結(jié)構(gòu)、管理制度和關(guān)系協(xié)調(diào);③操作/服務(wù)整合：照護(hù)服務(wù)的協(xié)調(diào);④信息整合：支持跨地點開展照護(hù)服務(wù)的操作和管理信息系統(tǒng);⑤財務(wù)整合：跨組織的預(yù)算和支付制度;⑥文化整合：共同的使命、職業(yè)價值觀等;⑦功能/管理整合：組織間后臺支持性功能的協(xié)調(diào)。Rosen R等描述了六類整合過程之間的相互作用見圖1［13］。

圖1 六類整合過程的相互作用

2.2.3 照護(hù)體系轉(zhuǎn)型五大支柱

美國Scan慈善基金會提出了旨在實現(xiàn)整體照護(hù)的體系轉(zhuǎn)型五大支柱［14］：行政管理再造、總額預(yù)算、統(tǒng)一需求評估、集成化信息系統(tǒng)、質(zhì)量監(jiān)測，最終目標(biāo)是供需匹配，即與服務(wù)對象需要、價值觀和偏好契合的合適的服務(wù)者、合適的時間、合適的地點、合適的對象、合適的服務(wù)。

2.2.4 照護(hù)體系整合類型與關(guān)鍵運作機(jī)制

Leutz W將整合按力度從低到高分為聯(lián)動、協(xié)調(diào)、全面融合3種類型［15］，并分別從7項運作機(jī)制出發(fā)對這3種整合類型進(jìn)行了細(xì)化描述。同時，從6個維度將照護(hù)對象的需要進(jìn)行分類，建立了照護(hù)需要的變化與體系整合力度之間的對應(yīng)關(guān)系，認(rèn)為并非所有個體都需要統(tǒng)一強(qiáng)度的體系整合，見表1。

表1 整合強(qiáng)度與關(guān)鍵運作域

2.3 整合型照護(hù)體系的共性

Suter等總結(jié)了成功的整合型照護(hù)體系所具備的10條原則［16］。(1)覆蓋照護(hù)連續(xù)統(tǒng)一體 (Care Continuum)的全面服務(wù)：①健康和社會照護(hù)組織之間的合作;②多元化服務(wù)申請渠道;③注重整體健康、健康促進(jìn)和初級保健。(2)以患者為中心：①以患者為中心的思維模式，聚焦于患者的需要;②患者預(yù)約與參與;③基于人群的需要評估，聚焦于特定人群。(3)地理覆蓋與職責(zé)分派：①服務(wù)可及性最大化、重復(fù)程度最小化;②全面負(fù)責(zé)特定人群的照護(hù)服務(wù)，同時患者有權(quán)選擇或者退出。(4)由跨專業(yè)團(tuán)隊提供標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)服務(wù)：①覆蓋照護(hù)連續(xù)統(tǒng)一體的跨專業(yè)團(tuán)隊;②照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開發(fā)循證的照護(hù)指南和協(xié)議，實施統(tǒng)一的、與照護(hù)地點沒有關(guān)聯(lián)的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。(5)績效管理：①致力于服務(wù)質(zhì)量、評價和持續(xù)的照護(hù)改善;②診斷、治療、照護(hù)干預(yù)措施及其結(jié)果。 (6)信息系統(tǒng)：①使用技術(shù)先進(jìn)的信息系統(tǒng)收集、追蹤和報告照護(hù)活動;②提升照護(hù)聯(lián)系統(tǒng)一體不同部分之間的溝通和信息交換效率。 (7)組織文化和領(lǐng)導(dǎo)力：①具有強(qiáng)烈信念和責(zé)任的組織支持;②具備遠(yuǎn)見卓識、能夠營造凝聚力文化的領(lǐng)導(dǎo)者。(8)醫(yī)生的整合：①醫(yī)生是整合式服務(wù)體系的關(guān)口;②醫(yī)生是創(chuàng)造和維系一站式服務(wù)受理或統(tǒng)一的電子病歷的關(guān)鍵;③賦予醫(yī)生參與照護(hù)管理委員會并發(fā)揮主導(dǎo)角色，鼓勵購買服務(wù)。(9)治理結(jié)構(gòu)：①所有利益相關(guān)者派駐代表組成具備權(quán)威地位、專門目標(biāo)、多元參與的治理心態(tài);②促進(jìn)不同照護(hù)地點和等級間協(xié)調(diào)水平的組織架構(gòu)。(10)財務(wù)管理：①理順籌資機(jī)制，確保資金在不同類別或等級服務(wù)之間分配的公平性;②籌資機(jī)制必須促進(jìn)跨專業(yè)團(tuán)隊協(xié)作和健康促進(jìn);③為確保持續(xù)變革所需的資源提供充足的資金。

McCarthy等提出，理想的整合型照護(hù)服務(wù)體系具備6個屬性［17］。第一，信息連續(xù)性。患者的基礎(chǔ)資料和服務(wù)利用信息可通過電子病歷系統(tǒng)適時推送給所有照護(hù)服務(wù)人員和患者。第二，照護(hù)協(xié)調(diào)和轉(zhuǎn)介。照護(hù)服務(wù)實現(xiàn)不同服務(wù)提供者之間的協(xié)調(diào)和不同地點之間轉(zhuǎn)介的有效管理。第三，責(zé)任明確。體系承擔(dān)患者的所有照護(hù)責(zé)任。第四，通過同行評審和團(tuán)隊協(xié)作提高照護(hù)質(zhì)量。不同專業(yè)、崗位的照護(hù)人員對彼此負(fù)責(zé)，相互協(xié)作和檢視彼此的工作，以提供優(yōu)質(zhì)的照護(hù)服務(wù)。第五，持續(xù)創(chuàng)新。體系持續(xù)創(chuàng)新和學(xué)習(xí)，改善服務(wù)的質(zhì)量、價值和患者體驗。第六，良好的服務(wù)可及性?；颊呖扇旌颢@取合適的服務(wù)和信息，有多種渠道進(jìn)入服務(wù)體系，服務(wù)人員在回應(yīng)患者需要方面具有較高的人文素養(yǎng)。

Goodwin N等也對整合型照護(hù)體系的特征進(jìn)行了概括［18］。①通過規(guī)章框架鼓勵整合和整體照護(hù);②通過籌資框架鼓勵整合和整體照護(hù);③對創(chuàng)新性方法提供支持以啟動整體照護(hù)服務(wù);④采用全國性的結(jié)果測評以鼓勵整體化的服務(wù)提供;⑤加強(qiáng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，包括公開照護(hù)服務(wù)結(jié)果數(shù)據(jù)以供同行評價和公眾監(jiān)督;⑥固定服務(wù)人群，以利于服務(wù)團(tuán)隊與簽約對象和社區(qū)之間建立穩(wěn)定的關(guān)系，并識別最合適的干預(yù)對象。⑦理順經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制，支持服務(wù)人員彼此協(xié)作，避免按項目付費的副作用，促進(jìn)各方共同肩負(fù)資金管理的職責(zé)，鼓勵在基礎(chǔ)性照護(hù)機(jī)構(gòu)開展健康管理，避免不必要的住院，減少醫(yī)院和護(hù)理院的平均住院日。⑧通過信息公開促進(jìn)相關(guān)機(jī)構(gòu)共同擔(dān)負(fù)照護(hù)服務(wù)職責(zé)。⑨擁有支持整體照護(hù)提供的信息系統(tǒng)，尤其是通過電子病歷和臨床決策支持系統(tǒng)以及識別風(fēng)險人群的能力。⑩使用指南以促進(jìn)最佳實踐，支持沿著照護(hù)路徑的照護(hù)服務(wù)協(xié)調(diào)，減少照護(hù)的劣質(zhì)或缺失?！?1建立醫(yī)生與管理者之間的伙伴關(guān)系，將專業(yè)人員的臨床技能與行政人員的組織技能、服務(wù)購買者與提供者的技能結(jié)合起來。○12確保各層面具備有成效的領(lǐng)導(dǎo)力，聚焦于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);○13提升協(xié)同文化，重視團(tuán)隊合作與充分協(xié)調(diào)、以患者為中心的服務(wù)提供;○14組織包含健康與社會照護(hù)人員的跨專業(yè)團(tuán)隊;○15患者和非正式照護(hù)者參與有關(guān)其照護(hù)或支持服務(wù)的決策。

3 借鑒與啟發(fā)

3.1 中國老年照護(hù)體系存在結(jié)構(gòu)失調(diào)和碎片化問題

近年來，在強(qiáng)化居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)地位、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合、探索建立長期護(hù)理保險制度、鼓勵社會資本發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)等國家宏觀基本政策導(dǎo)向下，我國老年照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)種類、服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容不斷豐富，但服務(wù)供給能力、效率和質(zhì)量與社會客觀需要還存在差距，存在與發(fā)達(dá)國家類似的體系碎片化問題。

第一，在實際運作中，各地機(jī)構(gòu)照護(hù)初具規(guī)模，但社區(qū)照護(hù)和居家照護(hù)尚處于起步和探索階段，供給普遍不足。尤其是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居家式老年照護(hù)服務(wù)屬于新生事物，發(fā)展尚不充分。第二，老年照護(hù)在總體上還是倚重于養(yǎng)老院、福利院、敬老院等提供的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)和基層醫(yī)院、老年護(hù)理院提供的住院護(hù)理服務(wù)。前者收住對象以享受公共財政補(bǔ)貼的低保、低收入等家庭經(jīng)濟(jì)困難老人和自費老人為主，服務(wù)內(nèi)容主要是基本生活照料;后者則可享受基本醫(yī)療保險報銷待遇和比較專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理。第三，不同的服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容、資金來源隸屬于衛(wèi)生計生、民政、人力資源社會保障、財政、殘聯(lián)等多個部門，彼此相互獨立，難以實現(xiàn)供需分級匹配、流暢轉(zhuǎn)介、無縫對接，不符合老年照護(hù)需要的客觀規(guī)律和特點，存在明顯的結(jié)構(gòu)性矛盾，降低了資源配置效率和面向個體服務(wù)的供需匹配度及公平性，出現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位供給不足與利用率偏低并存、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一床難求和不合理長期住院并存等矛盾，嚴(yán)重削弱了服務(wù)質(zhì)量和體系運行的可持續(xù)性。

3.2 現(xiàn)階段“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實現(xiàn)途徑存在認(rèn)識誤區(qū)

目前，中國老年照護(hù)實踐和研究領(lǐng)域普遍認(rèn)識到體系碎片化問題，并提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的改革理念。盡管這一理念日趨流行和深入人心，但目前對于其具體內(nèi)涵和實現(xiàn)途徑的認(rèn)識還存在局限性，不利于厘清老年照護(hù)體系改革的思路。

很多政策文件和科研論文將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合片面理解為服務(wù)操作層面的整合，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自發(fā)開展業(yè)務(wù)合作。但從老年照護(hù)體系整合理論模型、供應(yīng)鏈管理理論［19］的視角來看，由于老年照護(hù)服務(wù)項目牽涉的人力物力資源非常廣泛，照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)通過擴(kuò)張業(yè)務(wù)范圍追求小而全、大包大攬的多元運營模式并非實現(xiàn)體系整合的必要或充分條件，存在將分工專業(yè)化視為服務(wù)整體化對立面的認(rèn)識誤區(qū)，反而可能造成運營成本高昂、資源配置效率低下。

筆者認(rèn)為，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”理念應(yīng)置于老年照護(hù)體系整合理論模型之中，方可明確其科學(xué)、系統(tǒng)的實施途徑。老年照護(hù)體系整合不僅包括醫(yī)療衛(wèi)生、長期照護(hù)、老年宜居環(huán)境建設(shè)3個子系統(tǒng)之間的整合，也包括各子系統(tǒng)內(nèi)部組成部分之間的整合，既包括服務(wù)層面的整合，也包括預(yù)算和支付方式、照護(hù)需求評估標(biāo)準(zhǔn)、公共行政體制機(jī)制等層面的整合。不應(yīng)將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”簡單等同于服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)擴(kuò)張，必須從制度設(shè)計的高度，以數(shù)據(jù)共享、遠(yuǎn)程通訊為技術(shù)手段，以組織結(jié)構(gòu)、管理制度、組織文化為環(huán)境支撐的公共部門業(yè)務(wù)流程再造，構(gòu)建老年照護(hù)人流、物流、資金流、信息流等資源要素調(diào)度和服務(wù)供需對接平臺，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)老年照護(hù)資源配置和服務(wù)提供。

3.3 構(gòu)建整合型老年照護(hù)體系的關(guān)鍵路徑

結(jié)合老年人照護(hù)需要特征和照護(hù)體系整合理論模型，面向老年人的整體照護(hù)應(yīng)涵蓋一系列健康教育與健康促進(jìn)、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理、生活照料，以及社區(qū)與住宅適老性改造等其它相關(guān)的支持性社會服務(wù)，依照老年人體能和智力狀況及其變化，以合理的價格，在合適的場所，由適當(dāng)?shù)姆?wù)者，在適當(dāng)?shù)臅r間，提供強(qiáng)度與需要動態(tài)適配的服務(wù)。實踐整體照護(hù)的目的是促進(jìn)老年照護(hù)體系的可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)健康、積極老齡化，從生理、心理、社會等角度全面改善或維持老年人群的生活自理能力、價值感和社會參與，提高其生活質(zhì)量。

針對中國老年照護(hù)體系碎片化問題，可從制度、資金、組織架構(gòu)、管理、服務(wù)、信息等多層次、角度切入對老年照護(hù)體系進(jìn)行整合，破除與現(xiàn)行管理體制機(jī)制相聯(lián)系的行業(yè)和組織機(jī)構(gòu)邊界壁壘，建立以服務(wù)對象需要為中心、跨界協(xié)作的老年照護(hù)行政管理和服務(wù)運行模式，實現(xiàn)全面、多層次整合。

3.3.1 重塑與老年照護(hù)體系整合相匹配的宏觀決策體制

強(qiáng)化老齡工作議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，即老齡工作委員會協(xié)商決策平臺角色和資源統(tǒng)籌配置職責(zé)，負(fù)責(zé)統(tǒng)領(lǐng)老年照護(hù)公共服務(wù)愿景、戰(zhàn)略規(guī)劃、籌資、監(jiān)測與評估、市場調(diào)控、規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)等重大決策。

3.3.2 建立基于信息技術(shù)的老年照護(hù)跨部門協(xié)同管理機(jī)制

縣以上建立老年照護(hù)協(xié)同管理中心，街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立老年照護(hù)綜合服務(wù)中心。開發(fā)統(tǒng)一的老年照護(hù)管理信息系統(tǒng)，作為跨部門在線協(xié)同管理平臺，承擔(dān)資源調(diào)度中心和服務(wù)協(xié)調(diào)中心的角色。通過跨部門協(xié)同管理平臺，化解老年照護(hù)服務(wù)需方與供方信息不對稱的問題。

3.3.3 促進(jìn)老年照護(hù)籌資渠道與支付辦法統(tǒng)籌銜接

將資金籌集與支付運作方式納入老年照護(hù)整體性治理決策事項范圍，逐步建立老年照護(hù)基本公共服務(wù)“補(bǔ)需方”機(jī)制，整合現(xiàn)有支付渠道、標(biāo)準(zhǔn)，形成與照護(hù)需要等級相銜接的保險待遇支付制度、與家庭經(jīng)濟(jì)狀況核查結(jié)果相銜接的幫困救助補(bǔ)貼辦法，具體運作、經(jīng)辦統(tǒng)一由老年照護(hù)綜合服務(wù)中心負(fù)責(zé)。

老齡委各核心成員單位系統(tǒng)梳理、測算各自對老年照護(hù)領(lǐng)域的資金投入，通過聯(lián)合預(yù)算將分散于各業(yè)務(wù)條線的資金進(jìn)行歸集，實現(xiàn)化零為整、統(tǒng)一運作，提高政府購買公共服務(wù)的資源統(tǒng)籌能力和第三方支付管理效率。

3.3.4 實施以統(tǒng)一評估和服務(wù)協(xié)作為核心的照護(hù)個案管理

實行老年照護(hù)需求統(tǒng)一評估、結(jié)果互認(rèn)，并據(jù)此制訂全面照護(hù)服務(wù)計劃，促進(jìn)各類老年照護(hù)服務(wù)類型、機(jī)構(gòu)之間建立有序轉(zhuǎn)介與團(tuán)隊合作關(guān)系，逐步實現(xiàn)老年照護(hù)服務(wù)提供層面的整合，實現(xiàn)供需匹配。建立老年照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和項目清單，通過科學(xué)研究確定與老年照護(hù)需要等級相匹配的基礎(chǔ)服務(wù)包和附加服務(wù)包，作為組建跨專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊和制訂綜合服務(wù)計劃的基礎(chǔ)。

老年照護(hù)綜合服務(wù)中心作為照護(hù)服務(wù)管理載體，統(tǒng)一受理老年人及其家屬的照護(hù)服務(wù)申請。照護(hù)管理師受聘于老年照護(hù)綜合服務(wù)中心，作為照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊的召集人和照護(hù)服務(wù)對象的導(dǎo)航員，聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)安排老年照護(hù)需要評估、服務(wù)計劃制訂、服務(wù)動態(tài)隨訪、出入院交接協(xié)助等事務(wù)?？晒膭钊〉萌漆t(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、養(yǎng)老護(hù)理員 (醫(yī)療照護(hù))等相關(guān)專業(yè)技術(shù)資格或國家職業(yè)資格證書的從業(yè)人員經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后充實照護(hù)管理人員隊伍。