盧 露，王亞麗，辛育恒，張 嬌，左 姣，陳 任，郝 超，于明珠，徐天強(qiáng)，李程躍，徐凌忠，4

(1.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012;2.山東大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)實(shí)驗(yàn)與公共政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012;3.復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032;4.健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032;5.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032;6.常州市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 常州 213003;7.中國健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)疾病預(yù)防控制分會(huì)，上海 201821;8.上海衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)督所，上海 200031)

隨著社會(huì)環(huán)境和人口特征的不斷變化，傳染病的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)不同流行態(tài)勢(shì)，傳染病依然是我國居民重要的健康危害疾?。?-3］。世界歷史發(fā)展經(jīng)驗(yàn)證明：在衣食住行用基本生活需要滿足之后，健康需要已成為現(xiàn)代社會(huì)最重要需要［4，5］。政府作為為公眾提供公共服務(wù)的權(quán)威組織［6］，在向公眾提供服務(wù)時(shí)需堅(jiān)持動(dòng)態(tài)原則［7］，應(yīng)根據(jù)公眾健康需要適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整相應(yīng)功能，提供適宜服務(wù)，最大程度滿足公眾需要［8］。目前已有文獻(xiàn)多從廣義上或者理論上探討健康需要本身［9，10］，尚未發(fā)現(xiàn)量化研究根據(jù)公眾健康需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整傳染病目標(biāo)的作用。本文旨在比較滬陜兩地根據(jù)公眾需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整傳染病目標(biāo)程度的異同，分析其與傳染病發(fā)病率間的關(guān)系，明確根據(jù)公眾需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整傳染病目標(biāo)的重要性。

1 資料與方法

1.1 傳染病領(lǐng)域相關(guān)問題的界定

項(xiàng)目組前期以兩類錯(cuò)誤控制在1%進(jìn)行系統(tǒng)抽樣，借鑒邊界分析思路并結(jié)合多重論證，在確保問題代表性和分析可信度基礎(chǔ)上，窮盡了目前政府應(yīng)關(guān)注的公共衛(wèi)生體系11個(gè)領(lǐng)域、48個(gè)類型和222個(gè)問題［11，12］。其中傳染病領(lǐng)域包括常見傳染病、疫苗可預(yù)防傳染病、新發(fā)傳染病、醫(yī)源性感染和其他傳染病5個(gè)類型以及艾滋病、病毒性肝炎、結(jié)核、鼠疫等52個(gè)問題。

1.2 資料來源

本研究以衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型［13，14］作為理論指導(dǎo)方法，通過比較滬陜兩地發(fā)布最權(quán)威報(bào)告前后，圍繞傳染病問題發(fā)布的所有政策文件提及的目標(biāo)數(shù)量和敏感指標(biāo)數(shù)量來判斷目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整情況。政策文件通過普查的方式系統(tǒng)收集政府、衛(wèi)生行政部門、主要保障部門、專業(yè)機(jī)構(gòu)等的官方網(wǎng)站公開發(fā)布的與傳染病相關(guān)的所有法律、法規(guī)、規(guī)范性文件，對(duì)以上資料進(jìn)行文本分析。通過摘錄“權(quán)威報(bào)告名稱”“發(fā)布時(shí)間”等字段明確權(quán)威報(bào)告的內(nèi)容，以及政策文件中“目標(biāo)”“目的”“宗旨”“發(fā)展方向”等字段歸納整理出政策文件提及的目標(biāo)數(shù)量和敏感指標(biāo)數(shù)量。

上海市2000-2017年傳染病發(fā)病率數(shù)據(jù)來自于上海市衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站［15］，陜西省2000-2017年傳染病發(fā)病率數(shù)據(jù)來自陜西省統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站［16］。

為確保數(shù)據(jù)收集和摘錄的一致性，課題組采用不同成員分別閱讀和摘錄同一批公開信息資料的方式進(jìn)行重復(fù)測量，滬陜兩地的重測信度均為0.937，表明收集的資料可信度高。

1.3 量化方法

本文參照項(xiàng)目組平行研究《健康需要對(duì)京滬婦女保健目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整影響》［17］中提出的量化方法對(duì)傳染病目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度進(jìn)行量化。首先，判斷滬陜發(fā)布最權(quán)威報(bào)告前后，圍繞某一傳染病問題設(shè)置的目標(biāo)數(shù)量和敏感指標(biāo)數(shù)量的變化情況，得到單一問題的目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度;再根據(jù)問題-類型-領(lǐng)域的關(guān)系［11，12］，將各問題目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度平均加權(quán)得到常見傳染病等5個(gè)類型上目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度;在此基礎(chǔ)上，結(jié)合不同類型的權(quán)重，加權(quán)算出傳染病領(lǐng)域整體目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度。

1.4 分析方法

所有資料使用EXCEL 2016進(jìn)行摘錄、整理并建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。比較分析滬陜兩地根據(jù)公眾健康需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整傳染病目標(biāo)的差異;利用Spearman相關(guān)分析和線性回歸，分析兩地傳染病目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度與傳染病發(fā)病率的關(guān)系

2 結(jié)果

2.1 滬陜兩地傳染病目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整的程度與傳染病發(fā)病率的變化趨勢(shì)

從常見傳染病來看，上海市自2005年起在權(quán)威報(bào)告發(fā)布后，其目標(biāo)數(shù)和敏感指標(biāo)數(shù)每年均有所調(diào)整，動(dòng)態(tài)調(diào)整程度在4.5%～22.0%;而陜西省自2003年起在權(quán)威報(bào)告發(fā)布后，其目標(biāo)數(shù)和敏感指標(biāo)數(shù)每年都有所調(diào)整，動(dòng)態(tài)調(diào)整程度為5.1%～50.8%。提示陜西省略早于上海市重視常見傳染病的目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整，且陜西省針對(duì)常見傳染病目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整的程度略高于上海市。

從疫苗可預(yù)防傳染病來看，上海市除2000-2004年未在權(quán)威報(bào)告發(fā)布后調(diào)整目標(biāo)和敏感指標(biāo)數(shù)外，其余年份均有所調(diào)整，目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度在3.1%～25.7%，較常見傳染病的目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度的差異不大。而陜西省僅2000-2002年和2008年未在權(quán)威報(bào)告發(fā)布后調(diào)整目標(biāo)和敏感指標(biāo)數(shù)，目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度為8.8%～50.9%，提示陜西省針對(duì)可疫苗預(yù)防傳染病的目動(dòng)態(tài)調(diào)整程度略高于上海市。

從新發(fā)傳染病來看，上海市2000-2004年及2008年未在權(quán)威報(bào)告發(fā)布后調(diào)整目標(biāo)和敏感指標(biāo)數(shù)，其余年份目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度在2.7%～14.8%，較常見傳染病和疫苗可預(yù)防傳染病均有所下降;而陜西省2000-2006年及2009年未在權(quán)威報(bào)告發(fā)布后調(diào)整目標(biāo)和敏感指標(biāo)數(shù)，其余年份目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度在5.4%～48.7%，提示陜西省針對(duì)新發(fā)傳染病的目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度也略高于上海市。

從醫(yī)源性感染和其他傳染病來看，上海市除2014和2015年在權(quán)威報(bào)告發(fā)布后調(diào)整了其他傳染病的目標(biāo)和敏感指標(biāo)數(shù)外，未對(duì)醫(yī)源性感染的目標(biāo)和敏感指標(biāo)數(shù)有所調(diào)整;而陜西省對(duì)其他傳染病和醫(yī)源性感染的目標(biāo)和敏感指標(biāo)數(shù)均未有所調(diào)整，說明滬陜兩地對(duì)這兩種類型的傳染病防控工作關(guān)注不夠，需要引起重視。

從傳染病領(lǐng)域整體來看，上海市和陜西省的目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度總體上均呈現(xiàn)波動(dòng)上升的趨勢(shì)，其中上海市目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度在4.0%～17.9%，且于2017年達(dá)到最大值17.9%，表明上海市根據(jù)公眾健康需要對(duì)傳染病目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度不高，提示上海市傳染病目標(biāo)調(diào)整存在不足，仍需進(jìn)一步提升。而陜西省目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度為3.0%～40.8%，在2012年達(dá)到目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度的最大值40.8%，之后有所下降，2017年降至26.6%，提示陜西省傳染病目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度略高于上海市，但仍有很大的提升空間。

滬陜兩地傳染病發(fā)病率情況如表1所示，兩地傳染病發(fā)病率均呈現(xiàn)波動(dòng)下降的趨勢(shì)。滬陜兩地根據(jù)公眾健康需要對(duì)傳染病目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度與傳染病發(fā)病率之間的關(guān)系見圖1。

2.2 滬陜兩地根據(jù)公眾健康需要對(duì)目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度與傳染病發(fā)病率間的關(guān)系分析

由表2的相關(guān)分析結(jié)果可見，滬陜兩地根據(jù)公眾健康需要目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度與傳染病發(fā)病率間均呈顯著負(fù)相關(guān)性 (上海市相關(guān)系數(shù)為-0.714，P＜0.01;陜西省相關(guān)系數(shù)為-0.487，P＜0.05)。表3的擬回歸方程結(jié)果顯示，上海市傳染病目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度對(duì)傳染病發(fā)病率變化的解釋程度為52.2% (R2=0.522，P＜0.001)，陜西省傳染病目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度對(duì)傳染病發(fā)病率變化的解釋程度為17.6% (R2=0.176，P＜0.05)。提示滬陜兩地根據(jù)公眾健康需要目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度均對(duì)傳染病的發(fā)病率產(chǎn)生了一定的影響，且上海市的影響作用大于陜西省。

表1 滬陜兩地根據(jù)公眾健康需要對(duì)目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度及傳染病發(fā)病率變化趨勢(shì)

圖1 滬陜傳染病發(fā)病率與傳染病目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度趨勢(shì)圖

表2 滬陜兩地根據(jù)公眾健康需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整目標(biāo)的程度與傳染病發(fā)病率的相關(guān)性分析

表3 滬陜兩地根據(jù)公眾健康需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整目標(biāo)的程度與傳染病發(fā)病率的線性回歸分析

3 討論

3.1 滬陜兩地傳染病目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整的程度均呈波動(dòng)上升趨勢(shì)

公眾的健康需求是政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù)，政府應(yīng)在掌握公眾需求的基礎(chǔ)上對(duì)其提供的公共服務(wù)進(jìn)行調(diào)整，才能達(dá)到公共服務(wù)供給社會(huì)效益的最大化［18］。本研究結(jié)果顯示滬陜兩地傳染病目標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整程度均由2000年的0.0%分別提升到2017年的17.9%和26.6%。滬陜兩地在識(shí)別公眾健康需要的基礎(chǔ)上，根據(jù)其健康需要，適宜地調(diào)整傳染病的目標(biāo)，提供相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)傳染病發(fā)病率的下降起到了一定的促進(jìn)作用，對(duì)提升傳染病防控效果具有重大意義。此外，關(guān)于目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整的量化研究已在婦女保健領(lǐng)域得到了驗(yàn)證［17］，表明該指標(biāo)同樣適用于評(píng)價(jià)傳染病防控工作的效果。

3.2 上海市根據(jù)公眾健康需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整傳染病目標(biāo)對(duì)傳染病防控工作的推動(dòng)作用已初步體現(xiàn)

本研究結(jié)果顯示，在上海市傳染病目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度不斷提高的過程中，傳染病發(fā)病率呈現(xiàn)逐步下降的趨勢(shì)，二者間呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，且目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度對(duì)傳染病發(fā)病率下降的解釋程度為55.0%，提示上海市根據(jù)公眾健康需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整目標(biāo)發(fā)揮了一定的作用。依據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型理論［13，14］，公眾需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整的程度處于外部子模，如果能根據(jù)公眾需要適宜地動(dòng)態(tài)調(diào)整目標(biāo)，則必然會(huì)對(duì)社會(huì)環(huán)境、自然因素產(chǎn)生影響，進(jìn)一步會(huì)影響體系內(nèi)部法律法規(guī)、資源配置、功能服務(wù)等，進(jìn)而推進(jìn)機(jī)制的落實(shí)、服務(wù)的提供等，綜合作用下最終帶來傳染病發(fā)病率的下降。項(xiàng)目組研究［8］發(fā)現(xiàn)：2000-2017年，隨著上海市傳染病目標(biāo)調(diào)整的程度呈現(xiàn)波動(dòng)上升的趨勢(shì)，資源配置的適宜程度從18.4%提升至50.5%;功能服務(wù)的健全程度也從52.80%提升到了74.60%，進(jìn)而帶動(dòng)了傳染病防控工作效果的提升，這表明上述相關(guān)分析是可信的。

3.3 陜西省傳染病目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度對(duì)傳染病防控工作的推動(dòng)作用不及上海市

理論上，目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整的程度對(duì)各要素的影響程度越大，其帶來健康結(jié)果的改變也就越明顯，兩者的相關(guān)性就應(yīng)當(dāng)越密切。本研究結(jié)果顯示，陜西省根據(jù)公眾健康需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整傳染病目標(biāo)的程度略高于上海市，但其對(duì)傳染病發(fā)病率變化的影響程度低于上海市，而傳染病發(fā)病率高于上海市，提示陜西省傳染病目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度在對(duì)自然因素的把控、對(duì)服務(wù)的提供等方面發(fā)揮的作用不如上海市，導(dǎo)致傳染病發(fā)病率高于上海市。項(xiàng)目組平行研究［8］結(jié)果顯示，2017年滬陜兩地把控自然因素影響公眾健康的程度分別為18.68%、17.58%，功能服務(wù)的健全程度分別為74.60%、38.7%，以上因素陜西省均低于上海市，這也佐證了上述分析是可信的。

4 建議

綜上所述，盡管滬陜兩地傳染病目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整程度均在不斷提升，但仍處于較低水平，對(duì)傳染病防控工作效果的推動(dòng)作用也都有待進(jìn)一步提高。針對(duì)上述問題，提出以下建議：

一是滬陜兩地應(yīng)充分利用傳染病信息系統(tǒng)，及時(shí)連續(xù)地發(fā)布傳染病問題的權(quán)威報(bào)告，提高準(zhǔn)確識(shí)別公眾健康需要的能力，在此基礎(chǔ)上根據(jù)公眾的健康需要，提升動(dòng)態(tài)調(diào)整相應(yīng)的傳染病目標(biāo)的程度，為公眾提供相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)。

二是滬陜兩地還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)自然因素的把控程度、傳染病資源配置的適宜程度、功能服務(wù)的健全程度等，促進(jìn)健康結(jié)果的改善如發(fā)病率的下降，進(jìn)而發(fā)揮對(duì)傳染病防控工作的推動(dòng)作用。