張 嬌，王興洲，夏 宇，王亞麗，景 翔，李耀祖，賈海藝，郝 超，蒲 川，陳 任，李程躍，徐凌忠，4

(1.山東大學公共衛(wèi)生學院，山東 濟南 250012;2.山東大學衛(wèi)生經(jīng)濟實驗與公共政策研究中心，山東 濟南 250012;3.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，山東 濰坊 261053;4.健康相關(guān)重大社會風險預警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032;5.常州市疾病預防控制中心，江蘇 常州 213003;6.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，重慶 400016;7.安徽醫(yī)科大學，安徽 合肥 230032;8.復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032)

準確地識別與監(jiān)測傳染病是現(xiàn)代防控疾病的關(guān)鍵，也是降低疾病危害的基礎(chǔ)［1，2］。及時、連續(xù)、系統(tǒng)地識別傳染病防控信息，準確地把握公眾需要是政府、專業(yè)機構(gòu)等權(quán)威部門的重要職責［3，4］。而目前針對傳染病防控需要方面的研究多為基于需方人群健康素養(yǎng)的調(diào)查研究［5，6］，或者對監(jiān)測體系現(xiàn)狀與問題的評價［7-9］，鮮有從供方或第三方 (政府等角度)綜合評價其把握傳染病領(lǐng)域防控需要的準確程度的定量研究。本文以中國東部沿海和西北地區(qū)代表性省 (市)上海、陜西為例，綜合評價兩地政府等部門識別傳染病防控需要的準確程度，并分析其與主要傳染病健康結(jié)果指標 (發(fā)病率)的關(guān)系，旨在明確一個國家(地區(qū))識別公眾需要的準確程度對建立適宜傳染病防控體系的重要性。

1 資料與方法

1.1 傳染病領(lǐng)域健康問題的界定

項目組前期以兩類錯誤控制在1%進行系統(tǒng)抽樣，借鑒邊界分析思路并結(jié)合多重論證，在確保問題代表性和分析可信度基礎(chǔ)上，窮盡了目前政府應關(guān)注的公共衛(wèi)生體系11個領(lǐng)域、48個類型和222個問題［10］。其中傳染病領(lǐng)域包括常見傳染病、疫苗可預防傳染病、新發(fā)傳染病、醫(yī)源性感染及其他傳染病種類型，共52個問題。

1.2 資料來源

本研究的資料來源于滬陜兩地公開發(fā)布的涵蓋傳染病各問題的資料信息。在發(fā)布健康信息的社會各方中，政府作為國家或地區(qū)的最高統(tǒng)治與管理機關(guān)［11］，主導著公共衛(wèi)生體系建設(shè)及工作的部署，其所發(fā)信息具有較高權(quán)威性;疾病預防與控制中心等專業(yè)機構(gòu)負責傳染病防治工作的具體實施，應廣泛提供給公眾相關(guān)的健康信息;高校等研究機構(gòu)所發(fā)布傳染病敏感指標信息可體現(xiàn)研究者對傳染病的關(guān)注程度，因此將政府、專業(yè)機構(gòu)以及研究機構(gòu)作為信息發(fā)布的主要機構(gòu)，通過以下收集方法對資料信息窮盡收集：①通過政府部門網(wǎng)站、業(yè)務(wù)主管部門網(wǎng)站、專業(yè)機構(gòu)網(wǎng)站(疾病預防控制中心)收集公開發(fā)布的各類信息，包括期刊文獻、監(jiān)測報告、白皮書、政府新聞信息、統(tǒng)計報表和統(tǒng)計年鑒等，確保每個類型機構(gòu)在每個年度中均無遺漏;②通過中國知網(wǎng) (CNKI)、web of science檢索收集滬陜兩地傳染病問題的文獻資料。上海和陜西2000-2017年甲乙類法定傳染病發(fā)病率數(shù)據(jù)分別來自上海衛(wèi)計委網(wǎng)站［12］和陜西省統(tǒng)計局網(wǎng)站［13］。

為確保數(shù)據(jù)收集和摘錄的一致性，課題組采用不同成員分別評閱和摘錄同一批文獻的方式進行重復測量，組間重測信度為0.937，表明收集的資料具有很好的可信度。

1.3 研究方法

1.3.1 量化方法

本研究嘗試通過“識別防控信息的權(quán)威程度”“識別防控信息的及時程度” “識別防控信息的連續(xù)程度”以及“最權(quán)威報告信息收集的系統(tǒng)程度”“識別防控信息的可信程度”5項指標內(nèi)容來綜合反映政府等部門準確識別傳染病防控需要的程度。指標量化過程參見課題組賈海藝、左姣等人的并行研究文章［14］。另外，本研究中的防控信息是指發(fā)布的關(guān)于傳染病相關(guān)問題的敏感指標信息，如患病率、篩查率、血檢率、生存率、病死率、治愈率等。

將上述5個方面加權(quán)計算得到某一問題政府的準確識別程度。根據(jù)問題——類型——領(lǐng)域的關(guān)系，將各問題的準確識別程度平均加權(quán)可得到常見傳染病、疫苗可預防傳染病、新發(fā)傳染病、其他傳染病及醫(yī)源性感染5種類型的準確識別程度，最終結(jié)合不同類型的權(quán)重，加權(quán)得到傳染病領(lǐng)域政府等識別傳染病防控需要的準確程度。

1.3.2 統(tǒng)計學方法

所有資料使用Excel 2013進行摘錄、整理并建立數(shù)據(jù)庫，運用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進行分析處理。使用Spearman秩相關(guān)分析識別傳染病防控需要的準確程度及其各項內(nèi)容與傳染病發(fā)病率的相關(guān)性，采用單因素線性回歸模型分別分析識別傳染病防控需要的準確程度及其各項內(nèi)容對傳染病發(fā)病率的影響。

2 結(jié)果

2.1 滬陜兩地識別傳染病防控需要的準確程度分析

2000-2017年，兩地政府在識別傳染病防控需要的總體準確程度均上升較快，上海由11.4%上升至48.3%，陜西則由1.5%提升到36.3%。滬陜兩地識別防控信息的連續(xù)程度均最低，可信程度最高 (表1)。從傳染病類型來看，滬陜兩地總體準確識別程度變化幅度分別為36.9%、34.8%。其中陜西在其他傳染病和醫(yī)源性傳染病方面的準確識別程度均為0(表2)。總體上看，上海在識別傳染病防控需要方面的準確程度高于陜西，但兩地最高值均低于50%，有待提升。

表1 2000-2017年滬陜識別傳染病防控需要準確程度的變遷趨勢

表2 識別不同類型傳染病防控需要的準確程度變化情況 %

2.2 滬陜兩地識別傳染病防控需要的準確程度與傳染病發(fā)病率關(guān)系分析

滬陜兩地傳染病發(fā)病率均呈波動下降趨勢，分別由2000年的271.66/10萬和201.69/10萬下降至2017年的161.31/10萬和193.11/10萬。兩地傳染病發(fā)病率與其識別防控需要的準確程度總體上均呈反向變化趨勢 (圖1)。Spearman相關(guān)分析顯示：滬陜識別傳染病防控需要的準確程度與傳染病發(fā)病率有顯著負相關(guān)性 (相關(guān)系數(shù)分別為 -0.847、P＜0.001和-0.639、P＜0.01，見表3)，回歸分析顯示滬陜識別傳染病防控需要的準確程度對傳染病發(fā)病率變化的解釋程度分別為70.4%和27.8%(表4)。提示滬陜兩地通過準確識別傳染病防控需要，對降低傳染病發(fā)病率有積極作用。此外，除陜西最權(quán)威報告信息收集的系統(tǒng)程度外，滬陜兩地其他指標均對其傳染病發(fā)病率的降低有顯著推動作用 (表4)。

圖1 滬陜識別傳染病防控需要的準確程度與傳染病發(fā)病率關(guān)系

表3 滬陜兩地識別傳染病防控需要的準確程度與傳染病發(fā)病率相關(guān)性分析

表4滬陜兩地識別傳染病防控需要的準確程度與傳染病發(fā)病率單因素回歸分析

3 討論

3.1 滬陜兩地在逐步提升傳染病防控需要的準確識別程度

適宜的傳染病防控體系應能實時分析利用各類信息，及時準確把握公眾的健康需要與變化，提供預測與預警，支撐快速反應和科學決策［15，16］。從2004年開始，國家層面上，中國疾病預防控制中心建立從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到國家的5級傳染病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測系統(tǒng)［17，18］，滬陜兩地最權(quán)威報告信息收集的系統(tǒng)程度出現(xiàn)較高的初始值，政府等系統(tǒng)性地識別傳染病信息的能力得到加強，同時也提升了信息發(fā)布的權(quán)威、及時、連續(xù)以及可信程度;地區(qū)層面上，上海和陜西均積極推進疾病預防控制系統(tǒng)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息系統(tǒng)等項目的建設(shè)，并出臺一系列防治傳染病中長期可落實行動計劃［19］，加強對傳染病防控工作的法律體系保障程度［20］，健全防控體系計劃與評價機制［21］，不斷提升傳染病防控體系職責分工明確程度［22］，從而使滬陜兩地識別傳染病防控需要的整體準確程度在2004年后得到較快提高，這與已有研究結(jié)果一致［23，24］。隨著時間推移，尤其近幾年傳染病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測系統(tǒng)建立的完善程度已較高，對于傳染病發(fā)病率、死亡率等信息的報告與收集有了較為系統(tǒng)化、程序化的工作指南，因此滬陜兩地政府等部門對傳染病防控需要的識別和掌握程度均趨于穩(wěn)定。

3.2 滬陜識別傳染病防控需要的準確程度對公眾健康水平有積極引領(lǐng)作用

能夠及時、連續(xù)、系統(tǒng)地準確識別公眾需要是傳染病預防控制工作的重要前提，隨著準確識別程度的提升，滬陜兩地傳染病發(fā)病率均呈現(xiàn)明顯的降低趨勢，兩者呈顯著負相關(guān)關(guān)系，且政府等準確識別防控需要能夠?qū)魅静〗】到Y(jié)果產(chǎn)生顯著的積極作用。根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型理論［25，26］，是否準確識別公眾需要可影響對健康需要的把握，進而直接影響人群健康結(jié)果;同時對公眾需要的準確識別還與外部環(huán)境緊密作用，帶動信息的有效收集與風險的正確識別，進而會影響工作目標的設(shè)置、服務(wù)開展等是否與健康需要相匹配，最終通過要素的綜合作用對健康結(jié)果產(chǎn)生影響［27］。本研究中，識別傳染病防控需要的準確程度對健康水平的提升作用表現(xiàn)為滬陜兩地傳染病發(fā)病率的下降。單因素線性回歸結(jié)果顯示，陜西識別傳染病防控需要的準確程度對傳染病發(fā)病率下降的解釋程度僅為27.8%，這提示陜西傳染病防控需要的準確識別對組織架構(gòu)、管理監(jiān)控機制的落實、功能服務(wù)的提供等方面的推動力度不如上海。陜西雖是西北地區(qū)代表性大省，總體的資源配置、管理機制的落實以及功能服務(wù)等方面與一線沿海城市上海相比，仍有較大差距，相應地表現(xiàn)在對公眾健康水平的引領(lǐng)作用低于上海，如本研究中2002年之后陜西的傳染病發(fā)病率一直高于上海。

3.3 上海識別傳染病防控需要的準確程度略優(yōu)于陜西，但兩地仍需持續(xù)加強

目前滬陜兩地識別防控需要的準確程度均不足，尤其陜西僅為36.3%，較適宜的體系標準［10］仍有較大的上升空間。從5個分層指標來看陜西與上海的差距，陜西主要是信息識別的及時程度和連續(xù)程度方面相對較弱，未能充分發(fā)揮已有的信息監(jiān)測系統(tǒng)的平臺作用，存在較多的零星或滯后發(fā)布，對外及時、連續(xù)地公開發(fā)布機制尚未完全形成;從傳染病類型上，上海變化幅度最大的是新發(fā)傳染病，這可能與近幾年上海大量外來流動人口對傳染病的發(fā)生、流行及傳入產(chǎn)生的負面影響有關(guān)［28］;隨著網(wǎng)絡(luò)直報監(jiān)測系統(tǒng)的逐步完善，陜西對常見傳染病、疫苗可預防傳染病以及新發(fā)傳染病的準確識別防控程度均顯著提高，而對其他傳染病以及醫(yī)源性傳染病相關(guān)信息未做到準確識別，這可能與未能使網(wǎng)絡(luò)直報與專報系統(tǒng)協(xié)調(diào)發(fā)揮其關(guān)聯(lián)及信息共享作用有關(guān)［29］，或者陜西在傳染病監(jiān)測工作中并未將其納入監(jiān)測和報告范圍;另外對常見傳染病、疫苗可預防傳染病以及新發(fā)傳染病的準確識別并防控的社會經(jīng)濟效應要大于其他傳染病、醫(yī)源性傳染病等發(fā)病率較低的傳染病，因此對于后者的信息識別未得到充分重視。

因此，陜西需進一步提高識別傳染病防控需要的準確程度，一方面，應充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測平臺作用，基于網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)工作指南，明確疫情管理人員的工作責任，提高網(wǎng)絡(luò)直報人員的技術(shù)水平，在提高信息識別與發(fā)布的及時性與連續(xù)性的同時兼顧不同傳染病類型的信息識別與發(fā)布;另一方面，醫(yī)療機構(gòu)等專業(yè)機構(gòu)作為發(fā)現(xiàn)傳染病的前沿陣地、預防控制的第一現(xiàn)場，應加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生及疫情報告人員的技術(shù)培訓與指導，進一步提高其報告和發(fā)布傳染病信息的及時性和準確性。其次，上海、陜西兩地在組織架構(gòu)的完善、管理機制的建設(shè)和落實、功能服務(wù)提供的精細化等方面均需進一步加大工作力度，盡快實現(xiàn)建立適宜傳染病防控體系目標標準。

本研究通過量化方法綜合評價政府、專業(yè)機構(gòu)等識別公眾需要的準確程度，建議將該方法推廣應用于公共衛(wèi)生體系其它領(lǐng)域。本研究存在一定局限性，僅用于識別公眾需要的準確程度這一單一指標分析其與傳染病發(fā)病率的相關(guān)性，尚需進一步研究多個指標對健康結(jié)果的影響及作用關(guān)系。