黎羅三 銀含素 覃雪芳 盧廣德

(廣西河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，河池市 546300)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣，婦科腹腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢逐步成為臨床主流手術(shù)，而麻醉成為影響其效果的重要因素[1]。鎮(zhèn)靜充分、麻醉徹底、肌松良好、術(shù)后蘇醒快、患者不適少的麻醉效果直接影響手術(shù)恢復程度和患者滿意度。以往常采用的靜脈自控鎮(zhèn)痛效果較好，但容易產(chǎn)生呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等副作用[2]。有研究指出[3]，腹橫肌平面阻滯的阻滯平面在T10以下，而聯(lián)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯可以阻滯腹壁雙側(cè)感覺傳入，對腹中線手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)有較好的麻醉效果。本研究嘗試將超聲引導下腹橫肌平面阻滯復合腹直肌后鞘阻滯應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月在我院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者126例，年齡18～65(46.32±12.88)歲，其中輸卵管妊娠56例，附件包塊32例，盆腔粘連38例；按隨機數(shù)字表法將患者分為阻滯組和對照組各63例，兩組患者疾病分布、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究方案通過我院醫(yī)學倫理委員會審查，符合倫理學規(guī)范。納入標準：(1)符合婦科腹腔鏡手術(shù)指征；(2)年齡18～65歲；(3)對本研究所涉及的治療藥物無過敏史，涉及方法及藥物無禁忌證；(4)對本研究所涉及治療方案的獲益及損失完全知情，自愿加入。排除標準：(1)合并其他臟器等嚴重疾病如腫瘤、血液病、嚴重肝腎功能不全等；(2)術(shù)前1個月內(nèi)接受過影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療，包括其他可能影響痛閾的手術(shù)麻醉、封閉等；(3)有飲酒史；(4)合并精神類疾病。

1.2 方法 兩組患者均行術(shù)前常規(guī)檢查，無術(shù)前用藥，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁飲清液。入手術(shù)室后均建立靜脈通道，麻醉誘導采用靜脈注射芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨，2 min后插入氣管導管，接麻醉機機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在35～45 mmHg，CO2氣腹壓控制在15 mmHg以下。麻醉維持采用TCI模式輸注丙泊酚、瑞芬太尼，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS：40～60)調(diào)整麻醉藥的輸注速度，維持麻醉深度，按需給予順阿曲庫銨維持肌松。對照組僅行腹直肌后鞘阻滯。阻滯組在超聲引導下行腹橫肌平面阻滯復合腹直肌后鞘阻滯[4]。超聲儀為索諾聲公司生產(chǎn)，型號M-Turbo，采用高頻線陣探頭。腹橫肌平面阻滯采用肋緣下與腋中線交點為阻滯點，用1%利多卡因局部麻醉后以絕緣阻滯針平面進針并達到腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間的間隙，回抽無血、無氣以保證未刺穿血管后注入1 mL生理鹽水以分離組織，再推注15 mL 0.25%羅哌卡因，超聲下觀察藥物的擴散情況，對側(cè)采用相同方式進行阻滯[5]。腹直肌后鞘阻滯方法大致類似，阻滯點以腹直肌外側(cè)緣進針，到達腹直肌后鞘，確認未刺破血管后以生理鹽水行分離后注射羅哌卡因，麻醉后確認有無不良反應(yīng)，及時對癥處置[6]。

1.3 觀察指標 記錄患者芬太尼使用量、術(shù)后意識恢復時間(蘇醒時間)、自主呼吸恢復時間；同時記錄兩組患者術(shù)后各時間點視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)：在紙上畫一條橫線，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；按疼痛輕重在線上標記。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)以Excel錄入后導入SPSS 20.0分析結(jié)果，計數(shù)資料采用例數(shù)(n)表示，組間比較用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標比較 阻滯組患者的芬太尼用量少于對照組，蘇醒時間及自主呼吸恢復時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的芬太尼使用量、蘇醒時間及自主呼吸恢復時間比較 (x±s)

2.3 VAS評分比較 術(shù)后1 h，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；阻滯組術(shù)后1 h、6 h、12 h及24 h的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點VAS評分比較 (x±s，分)

3 討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)的逐步開展，其在婦科臨床手術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛，腹腔鏡婦科手術(shù)主要應(yīng)用于切除子宮、附件、卵巢等，具有高效、安全等特點[7]。但這一技術(shù)對麻醉和鎮(zhèn)痛效果有較高要求，需要更加完全的鎮(zhèn)痛效果、更少的術(shù)后蘇醒時間，以及平穩(wěn)的術(shù)中麻醉[8]。近年來，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)逐漸更新，超聲引導下的精準定位麻醉等不斷在臨床開展，尤其將超聲與麻醉相結(jié)合是近年來的新興技術(shù)手段，這種技術(shù)具有阻滯成功率高、副作用小等特點[9]。其中，腹橫肌平面阻滯應(yīng)用較廣，該技術(shù)通過腹橫肌平面麻醉給藥，直接阻滯前腹壁神經(jīng)，在以前腹壁神經(jīng)區(qū)作為術(shù)區(qū)的各種手術(shù)中具有較好的應(yīng)用效果[6]。傳統(tǒng)腹橫肌平面阻滯并無可視定位，僅憑穿刺者手感，以感覺到突破感來定位為成功，其操作的單次成功率較低，可能需要多次穿刺，因此加重了患者的痛苦[10]。

而超聲引導穿刺針進行阻滯時，穿刺針可隨時調(diào)整，可精準到達給藥部位，有效阻滯T9～T12脊神經(jīng)，并且?guī)缀鯁未渭纯沙晒?，不僅使局部麻醉藥能準確注入，且可避免絕大部分的解剖損傷。由于穿刺部位準確，該方法甚至可能減少麻醉藥物的劑量[11]。復合腹直肌鞘阻滯給藥部位在腹直肌后鞘，麻醉藥物在腹直肌鞘內(nèi)擴散，可充分阻斷T6～T8脊神經(jīng)前支，減輕內(nèi)臟神經(jīng)痛；二者聯(lián)合可加強對該類手術(shù)切口痛和內(nèi)臟牽拉痛的鎮(zhèn)痛效果[12]。超聲引導下進行精準穿刺的腹橫肌平面阻滯可直接使麻醉藥物作用于痛覺初級傳入纖維，同時降低交感神經(jīng)興奮性，減輕疼痛的敏感程度；麻醉藥物可通過抑制炎性因子及中性粒細胞等參與炎癥反應(yīng)，并能通過抑制炎性因子的釋放，在一定程度上發(fā)揮抗炎作用，從而緩解其對痛覺神經(jīng)的刺激，減緩疼痛及不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，阻滯組芬太尼用量少于對照組(P<0.05)，阻滯組蘇醒時間及自主呼吸恢復時間低于對照組(P<0.05)，阻滯組術(shù)后6 h、12 h及24 h的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。說明超聲引導下腹橫肌平面阻滯復合腹直肌后鞘阻滯具有較強的靶向性及針對性，這兩種作用的加強可明顯提高麻醉效果，具體表現(xiàn)在降低麻醉藥物使用劑量、降低患者蘇醒時間及自主呼吸恢復時間等方面，從而減輕麻醉藥物的副作用，減輕患者痛苦。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯復合腹直肌后鞘阻滯可使婦科腹腔鏡手術(shù)中所使用的麻醉藥物的劑量降低，同時縮短其蘇醒時間及自主呼吸恢復時間，減輕患者痛苦。