夏 勁 陳 穎 吳耀華 張 慧

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院，1 麻醉科，2 婦產(chǎn)科，3 科教科，黃岡市 438000)

雖然腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)創(chuàng)傷更小，但患者術(shù)后疼痛仍然較為劇烈，主要由CO2氣腹對腹膜造成刺激，及術(shù)中對腹壁及腹膜的牽拉損傷所引起[1]。術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者的術(shù)后康復(fù)帶來一定影響，目前多主張全身麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯，有利于康復(fù)和縮短住院時(shí)間。近年來腹橫肌平面阻滯廣泛應(yīng)用于臨床，其具有鎮(zhèn)痛時(shí)效長、毒副作用小，且中樞及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[2]。本研究對比分析0.5%與0.25%的羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月至2018年4月在我院擇期行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的100例患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各50例。對照組患者年齡30～68(42.35±3.16)歲；按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級35例，Ⅱ級15例；體重49～73(58.85±3.41)kg；病程1～3(2.25±0.86)年。觀察組患者年齡31～65(43.22±3.49)歲；ASA Ⅰ級38例，Ⅱ級12例；體重46～71(57.21±3.44)kg；病程1～4(2.82±0.90)年。兩組患者均無心肺功能不全、嚴(yán)重高血壓和糖尿病史，均未服用鎮(zhèn)靜以及抗抑郁類藥物。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均于術(shù)前8 h禁食、禁飲，均于術(shù)前行腹橫肌平面阻滯，阻滯平面出現(xiàn)后行全麻插管麻醉，術(shù)中維持靜脈麻醉泵入。術(shù)前實(shí)施腹橫肌平面阻滯，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行兩點(diǎn)法腹橫肌平面阻滯?；颊呷⊙雠P位，消毒，應(yīng)用無菌手術(shù)貼膜包裹超聲探頭(頻率4～12 Hz，線陣探頭)并緊貼在前側(cè)腹壁腋中線位置，清晰顯示腹橫肌平面圖像后，超聲探頭持續(xù)向外側(cè)位置移動，獲取腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌以及腹橫肌圖像，回抽確認(rèn)無氣無血后，把藥物緩慢注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面內(nèi)。對照組使用0.25%羅哌卡因10～15 mL行橫紋肌阻滯，觀察組使用0.5%羅哌卡因10～15 mL行橫紋肌阻滯。麻醉誘導(dǎo)靜脈輸注咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg、芬太尼20～40 μg/kg、異丙酚1.0～2.0 mg/kg以及阿曲庫銨0.25～0.50 mg/kg進(jìn)行全身麻醉，插氣管導(dǎo)管實(shí)施機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，氧流量1～2 L/min。術(shù)中維持麻醉：靜脈輸入異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1、阿曲庫銨0.2 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5 μg/·kg-1·h-1。手術(shù)結(jié)束后待患者神志恢復(fù)即可將氣管導(dǎo)管拔除。

1.2.2 鎮(zhèn)痛泵的使用 手術(shù)完畢后連接自控鎮(zhèn)痛泵，所用藥物為舒芬太尼3 μg/kg、托烷司瓊10 mg以及0.9%氯化鈉注射液稀釋液90 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置負(fù)荷量2.0 mL，背景劑量2.0 mL/h，間隔時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的鎮(zhèn)痛泵使用量，觀察拔管后1 h和術(shù)后6 h、24 h、48 h的靜息時(shí)視覺模擬評分(VAS)，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要包含惡心嘔吐、蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評分比較 觀察組患者的不同時(shí)點(diǎn)靜息時(shí)VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的不同時(shí)點(diǎn)靜息時(shí)VAS評分比較 (x±s，分)

2.2 鎮(zhèn)痛泵使用量比較 觀察組患者的不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵使用量均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵使用量比較 (x±s，mL)

2.3 并發(fā)癥情況 觀察組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐1例，蘇醒期躁動1例；對照組術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)3例，惡心嘔吐5例，蘇醒期躁動5例。觀察組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(4.0% vs. 26.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.333，P=0.037)。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后疼痛主要由軀體感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)所引發(fā)。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛多采用靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛，當(dāng)前多模式鎮(zhèn)痛的研究多主張局部神經(jīng)阻滯，可有效緩解腹部手術(shù)后疼痛[3]。腹橫肌平面阻滯可應(yīng)用于不能進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛的患者，可使圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛質(zhì)量提高。大多數(shù)患者對術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的期望較高，若單純給予靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)鎮(zhèn)痛不完全，而阿片類藥物的使用量過大會產(chǎn)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、嗆咳等不良反應(yīng)；若鎮(zhèn)靜過度，則對呼吸起到抑制作用[4]。在超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯可對腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)進(jìn)行有效阻斷，起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用?？梢姡箼M肌平面阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛效果滿意。

超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，可清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)以及局麻藥的擴(kuò)散狀況。對羅哌卡因濃度嚴(yán)格把控，未超過局部麻醉藥量；用藥前注意回抽，患者未發(fā)生血腫、感染以及重要臟器受損現(xiàn)象，表明超聲引導(dǎo)行腹橫肌阻滯安全、有效[5]。羅哌卡因由于其感覺-運(yùn)動分離的特點(diǎn)，心臟毒副作用小，常在臨床中廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯。但在腹橫肌平面阻滯中，使用羅哌卡因的濃度并沒有定論。羅哌卡因?yàn)榧冏笮w長效酰胺類局部麻醉藥物，其主要阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，對神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，具有麻醉與鎮(zhèn)痛的雙重作用[6-7]。本研究腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛的效果達(dá)48 h，鎮(zhèn)痛時(shí)間大于外周神經(jīng)阻滯時(shí)間，可能因?yàn)楦贡诩∪忾g存在的筋膜腔隙發(fā)揮了作為藥物容器的作用，進(jìn)而使局麻藥物的吸收及代謝延遲。本研究結(jié)果表明，兩種濃度的羅哌卡因均起到了不同程度的鎮(zhèn)痛效果，觀察組患者鎮(zhèn)痛泵使用量顯著少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，對腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者于術(shù)前給予0.5%羅哌卡因10～15 mL并結(jié)合腹橫肌平面阻滯和自控鎮(zhèn)痛，獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣應(yīng)用。