范俊華 劉耿烽 呂小平

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

【提要】 自身免疫性肝炎是一種肝臟慢性炎癥性疾病，發(fā)病機制尚未闡明。隨著人們對疾病認識及診療水平的不斷提高，自身免疫性肝炎的發(fā)病率呈上升趨勢，因而越來越受到人們的重視。目前，自身免疫性肝炎在基礎和臨床研究方面取得了許多新進展，尤其是自身免疫性肝炎的發(fā)病機制、臨床特征、臨床診治等方面的研究值得同行關注，以增強臨床醫(yī)生對自身免疫性肝炎的診斷及治療水平。

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種累及肝實質的漸進性壞死性炎癥性肝病，其發(fā)病率和死亡率均較高。AIH主要影響女性，表現(xiàn)為不同程度的血清轉氨酶和球蛋白升高、血清自身抗體陽性和交界性肝炎；臨床表現(xiàn)復雜多樣，從無癥狀性肝功能異常到急性肝衰竭癥狀均有可能出現(xiàn)。任何肝功能異常的人都應排查AIH，尤其是高丙種球蛋白血癥者[1-6]。AIH在歐洲的年發(fā)病率為0.8～1.9/10萬，流行率為11.6～17/10萬[1-6]；日本報道AIH的年發(fā)病率為0.015～0.08/10萬[6]；AIH在我國的發(fā)病率和流行率均未見報道。

1 發(fā)病機制

AIH由自身抗原誘導的免疫耐受喪失所致，目前的研究表明，AIH的女性患者占多數(shù)，并在主要組織相容性復合體等位基因中發(fā)現(xiàn)特定的同種異體，提示AIH具有遺傳易感性。與這些基因的關聯(lián)因種族和地域而有所不同，歐美常見，亞洲少見，其中人類白細胞抗原同種異體DRB1*0301和DRB1*0401與AIH的發(fā)病密切相關[2-4，6]。

免疫耐受喪失涉及一種抗原、組織相容性復合體(major histocompatibility complex，MHC)和一種T細胞受體，它們共同形成一種復合體，其中互補決定區(qū)識別并接觸抗原-MHC復合體[2，4，6]。導致這種針對肝臟的由T細胞介導的免疫反應的環(huán)境觸發(fā)因素包括病毒、藥物甚至免疫接種。巨細胞病毒、單純皰疹病毒和丙型肝炎患者中發(fā)現(xiàn)了肝抗原的交叉反應抗體。米諾環(huán)素、硝基呋喃妥英和阿托伐他汀等也可能誘發(fā)AIH。

適應性免疫反應和體液免疫反應在AIH中起著重要作用，其通過調(diào)控CD4+CD25+T細胞，從而抑制自反應T細胞增殖來抑制自我耐受，導致AIH的發(fā)病[4，6]。

2 臨床表現(xiàn)

AIH好發(fā)于女性，占80%以上，可發(fā)生在各年齡段，發(fā)病高峰為14～60歲，可表現(xiàn)出多種臨床癥狀，也可在完全無癥狀的人群(12%)中偶然發(fā)現(xiàn)AIH，如保險、就業(yè)或獻血前檢查。長期疲勞是最常見的癥狀(61%)，其他相關癥狀還有乏力、低熱、食欲減退、關節(jié)疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、瘙癢或皮疹等。AIH發(fā)展至肝硬化后，可出現(xiàn)黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹水或食管胃底靜脈曲張等。小部分患者可表現(xiàn)為急性肝衰竭，因急性肝衰竭進行的肝移植中有2%～5%是AIH[1-6]。另外AIH可同時合并潰瘍性結腸炎、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺炎、Ⅰ型糖尿病、腹腔疾病等疾病而表現(xiàn)出相應的肝外臨床癥狀。

3 實驗室檢查

AIH的診斷主要靠血清學和組織學檢查，并排除其他類型的慢性肝病。患者大多出現(xiàn)血清丙種球蛋白異常升高，特別是以IgG升高為主。高丙種球蛋白血癥的同時，出現(xiàn)自身抗體陽性是AIH的特征性標志。雖然自身抗體在AIH的發(fā)病機制中所起的作用還不清楚，但與AIH相關的自身抗體日益增多，包括抗核抗體(antinuclear antibodies，ANA)、平滑肌抗體(smooth muscle antibody，SMA)、抗肝腎微粒體抗體(anti-liver-kidney microsomal antibody type 1，LKM-1)、抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(anti-soluble liver antigen/liver-pancreas antibody，SLA/LP)、抗肝細胞胞質1型抗體(anti-liver cytosol antibody type 1，LC-1)，以及抗雙鏈DNA、抗去唾液酸糖蛋白受體(asialoglycoprotein receptor，ASGPR)和反環(huán)瓜氨酸肽等。根據(jù)血清自身抗體的不同，AIH主要分為三型：可檢測到ANA或SMA為Ⅰ型，主要見于成人；血清ANA和SMA陰性，而LKM-1或LC-1陽性為Ⅱ型，Ⅱ型AIH比較少見，主要見于兒童，通常病情進展迅速；以SLA/LP陽性為特征者為Ⅲ型[2，4，7-8]。研究表明[7-8]，ANA、SMA和LKM-1的靈敏度分別為32%、16%和1%，ANA和SMA聯(lián)合檢測的靈敏度可上升至43%，正確預測值為97%。在乙型肝炎和丙型肝炎、酒精性肝病以及非酒精性脂肪肝患者的血清中，也可檢測到ANA和SMA，甚至SLA、LKM-1、LC-1、ASPGR等自身抗體陽性，被認為是肝組織出現(xiàn)嚴重病理學變化的標志。有研究通過分析AIH患者的腸道微生物成分和功能，認為腸道微生物可以作為評估疾病活動的無創(chuàng)標志物[9]。

4 組織學表現(xiàn)

疑似AIH的患者應進行肝組織活檢，以明確診斷及指導治療。組織學評估對于癥狀不典型、自身抗體陰性和/或IgG水平正常的患者尤為有效。經(jīng)典的AIH病理表現(xiàn)是在門靜脈和肝實質交界處出現(xiàn)炎性細胞(淋巴細胞、漿細胞或單核細胞)浸潤的交界性肝炎，以及典型肝玫瑰花結形成。癥狀輕的病例僅見纖維化，進展期病例可見橋接纖維化和肝硬化。嚴重的急性AIH患者的肝組織中可以看到明顯的界面炎癥和小葉壞死，纖維化程度較輕。如果同時合并有原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)、自身免疫性膽管炎等疾病，病理上可出現(xiàn)膽管萎縮減少、破壞性膽管炎等情況。

5 診斷標準

為方便臨床的診治和研究，國際自身免疫性肝炎組(International Autoimmune Hepatitis Group，IAIHG)制訂了幾種評分系統(tǒng)(表1[9]和表2[10])。1999年的評分系統(tǒng)對AIH的診斷最為具體和敏感，但過于煩瑣。2008年修訂的簡化版評分標準的特異度較高，但靈敏度較低(分別為99.5%和70%)[10-11]。因AIH的經(jīng)典臨床表現(xiàn)并不會出現(xiàn)在每一位患者身上，急性發(fā)病或合并其他疾病的患者通常會被這些評分系統(tǒng)誤導而導致漏診、誤診。AIH的診斷是一種排除性診斷，必須排除病毒相關的感染，如乙型和丙型肝炎、巨細胞病毒、皰疹病毒等。AIH評分系統(tǒng)和所有診斷標準一樣，可以得出假陽性或假陰性結果，這強調(diào)了結合臨床病史對評分系統(tǒng)的每個要點進行綜合性分析的重要性。實際上AIH的診斷是基于臨床表現(xiàn)、流行病學、實驗室檢查和組織學的綜合診斷。

表1 IAIHG 1999年修正的自身免疫性肝炎診斷積分系統(tǒng)

表2 AIH簡化診斷標準

注：評分>6分可能AIH，>7分確診AIH。

6 重疊綜合征

部分AIH患者可能會同時出現(xiàn)其他自身免疫性肝病的特征，如PBC和PSC。目前尚缺乏標準的重疊綜合征的定義。AIH和PSC或PBC的重疊特征存在于2%～19%的病例中[12-13]，但臨床醫(yī)生應將注意力集中在主要疾病的表現(xiàn)上并進行相應的治療，而不是集中在這兩種疾病的特點上。

6.1 PBC-AIH重疊 2015年歐洲肝臟研究協(xié)會臨床實踐指南采用了AIH-PBC重疊的診斷標準，規(guī)定每種疾病至少符合相應疾病的兩條以上診斷標準。AIH標準包括：(1)谷丙轉氨酶(ALT)≥5倍正常上限(ULN)；(2)IgG≥2倍正常上限或SMA陽性；(3)肝組織病理：伴有中度或重度門靜脈周圍或界面淋巴細胞性肝炎。PBC標準包括：(1)ALP≥2倍正常上限(ULN)，或者γ-GGT≥5倍正常上限(ULN)；(2)AMA陽性；(3)肝組織病理檢查提示膽管病理損傷[13]。

6.2 AIH-PSC重疊 診斷標準[12]：內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影或肝組織病理學提示PSC患者特征性膽管病變，同時符合AIH診斷標準。據(jù)統(tǒng)計，PSC患者中有7%～14%的病例可能同時合并有AIH，或者AIH患者在做影像學檢查時發(fā)現(xiàn)有膽管病變。但由于在AIH最初的診斷中并沒有專門針對膽道影像學資料進行比較，所以這些病例不可能被真正歸類為重疊綜合征。AIH-PSC重疊綜合征在兒童中更為常見并得到廣泛的研究，對免疫抑制療法的反應明顯優(yōu)于PSC。

7 IgG4相關性疾病和AIH

IgG4相關性疾病曾被認為是一種器官特有的自身免疫性疾病。對IgG4相關性自身免疫性胰腺炎的研究表明，IgG4可累及胰外病變，包括肝臟在內(nèi)的眾多靶器官，2%～34%的病例在活檢標本的免疫染色中可能存在異常高水平的IgG4[13]。IgG4相關的AIH具有典型的AIH臨床表現(xiàn)和組織學特征，沒有出現(xiàn)膽管病變，但有顯著(>10/HPF)的IgG4陽性漿細胞(血清和肝組織)，并且在糖皮質激素的治療中起效快[14]。目前國內(nèi)外相關研究不多，IgG4的相關性疾病在AIH中的意義仍然不確定。

8 妊娠合并AIH

妊娠期AIH的發(fā)病無法預測，但高達20%的AIH患者在妊娠期間會發(fā)病，這與胎兒和母親并發(fā)癥的高發(fā)生率有關。因此，建議AIH婦女在控制疾病處于最佳狀態(tài)后至少推遲1年再妊娠[2，4]。妊娠期AIH的發(fā)病機制尚不清楚，可能是自身抗體和由疾病激活的天然免疫細胞靶向參與母胎界面結構(絨毛間隙的細胞成分、螺旋靜脈的內(nèi)皮組織和蛻膜的表面上皮細胞)引起，整個過程會增加妊娠早期流產(chǎn)和早產(chǎn)的風險。血栓形成是內(nèi)皮損傷和補體系統(tǒng)激活引起的并發(fā)癥，以上均會導致嚴重的圍產(chǎn)期并發(fā)癥。患有AIH的婦女會增加妊娠風險和新生兒發(fā)病率，即使接受治療，病情嚴重患者的胎兒預后往往較差[2]。

妊娠期AIH的首選治療包括盡可能低劑量的糖皮質激素單用，或與硫唑嘌呤聯(lián)合使用。美國食品藥品監(jiān)督管理局將藥物的妊娠安全性分為A～D類(最安全到最不安全)。硫唑嘌呤屬于D類藥物，孕期使用有明確的風險，但獲益大于風險。強的松屬于C類藥物，不會廣泛穿過胎盤，與胎兒的致畸性無關，是控制AIH孕婦疾病活動的首選藥物。雖然研究數(shù)據(jù)有限，但硫唑嘌呤和強的松在AIH孕婦中使用并不會增加胎兒和母親不良反應的風險[2，4]。其他用于治療AIH的藥物，包括嗎替麥考酚酯(Mycophenolate mofetil，MMF)和他克莫司，在妊娠期禁用，因為它們會導致先天畸形/先天性殘疾、早產(chǎn)、低出生體重和孕婦嚴重感染。使用強的松期間母乳喂養(yǎng)相對安全，而硫唑嘌呤在母乳中的排泄量很低，盡管制造商建議哺乳期間慎用，但大多數(shù)專家仍建議母乳喂養(yǎng)期間繼續(xù)使用硫唑嘌呤[2，4]。目前尚沒有布地奈德、霉酚酸酯和母乳喂養(yǎng)的研究數(shù)據(jù)。孕婦AIH復發(fā)的治療與非孕婦一樣，使用更大劑量的強的松和/或聯(lián)合硫唑嘌呤。

40%以上的AIH患者合并有肝硬化[2]，代償期肝硬化婦女懷孕不是禁忌，但這與增加子癇前期、低出生體重、早產(chǎn)和復發(fā)的發(fā)生率有關。終末期肝病模型評分大于10分的孕婦和胎兒預后差的風險很高，失代償期風險更高，孕產(chǎn)婦死亡率高達7.8%[2]。這類患者應與產(chǎn)科和肝病專家就選擇性終止妊娠、代孕或者推遲妊娠至肝移植后進行深入討論。肝硬化患者門靜脈和奇靜脈的側支靜脈代償性擴張，懷孕期間因循環(huán)血容量增加和子宮對下腔靜脈的壓迫，導致門脈高壓加重，增加食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險，特別是在妊娠晚期和分娩期，這是最常見的并發(fā)癥，也是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因。因此，所有AIH孕婦都應檢查胃鏡，存在重度靜脈曲張的孕婦應進行預防性內(nèi)鏡下靜脈曲張結扎，尤其是在妊娠28周左右發(fā)生最大體積擴張。其他并發(fā)癥如肝性腦病和腹水等的處理同普通人群[2，4]。

分娩后，隨著免疫力的恢復，AIH可能會復發(fā)。妊娠期及產(chǎn)后復發(fā)的概率是正常人的兩倍，建議患者到肝病?？齐S訪。分娩時應監(jiān)測患者的肝功能和IgG水平，產(chǎn)后前3個月每4～6周監(jiān)測1次[2]。

9 藥物治療

美國肝病研究協(xié)會和英國胃腸病學會自身免疫性肝炎管理指南指出[4]：AIH治療的絕對指征是血清AST高于正常水平至少10倍，或5倍且伴有γ-球蛋白水平是正常上限的兩倍以上，組織學提示橋狀壞死或多小葉壞死；治療的相對指征是有乏力、關節(jié)痛、黃疸等癥狀，血清AST和/或γ-球蛋白水平異常但低于絕對指征標準，組織學檢查示界面性肝炎。據(jù)報道[6]，輕癥和未治療病例的10年生存率明顯低于治療病例。因為有些患者的肝病進展無癥狀，直到出現(xiàn)嚴重纖維化或肝硬化才確診，所以推遲醫(yī)療干預的患者應每3個月檢測一次ALT和IgG。如果這些指標升高，建議進行后續(xù)肝活檢；如果該疾病已變得活躍，則應開始治療。ALT水平低于正常上限的3倍、肝活動指數(shù)評分<4/18、無晚期纖維化，則應根據(jù)患者的年齡和病理情況進行治療。目前推薦的AIH初始治療方案是單獨使用強的松(60 mg/d)，或強的松(30～40 mg/d)聯(lián)合硫唑嘌呤(50 mg/d)。

10 誘導及維持緩解

誘導緩解的主要藥物仍然是皮質類固醇，加或不加硫唑嘌呤。類固醇的誘導劑量在30～60 mg/d，一般起始劑量為40 mg/d，可在誘導開始時或在肝功能正?；筇砑恿蜻蜞堰?1 mg·kg-1·d-1)。以上治療應至少持續(xù)1個月，其后在臨床癥狀改善、實驗室指標和肝組織正常后，潑尼松龍劑量每個月減少10 mg，硫唑嘌呤減少50 mg，直至達到常用的維持劑量5 mg。單獨治療時，潑尼松龍的維持劑量為 10 mg/d，也可逐漸降至5～7.5 mg/d或隔日頓服。目前研究表明低劑量潑尼松龍(<10 mg/d)和硫唑嘌呤聯(lián)合治療或較高劑量硫唑嘌呤單一療法(2 mg·kg-1·d-1)的維持治療比潑尼松龍單一療法更有效[4，6]。研究表明[1]在無腦病的急性重癥AIH患者中使用高劑量的皮質類固醇激素(corticosteroid，CS)是非常有效的，誘導方案包括靜脈注射潑尼松龍(1.5 mg·kg-1·d-1)或靜脈注射甲基強的松龍3 d(1 g/d)，參與研究的34例患者均沒有接受肝移植，這些樂觀的結果可能與患者處于疾病的早期階段(相對較低的終末期肝病模型評分，沒有急性肝功能衰竭)和早期開始CS治療以及CS的給藥途徑和劑量有關[1]。

布地奈德是一種糖皮質激素，對糖皮質激素受體有很高的親和力。研究發(fā)現(xiàn)，如果布地奈德治療劑量為9 mg·kg-1·d-1，再加上1～2 mg·kg-1·d-1的硫唑嘌呤，則其誘導緩解作用比潑尼松龍和硫唑嘌呤更有效。但在激素耐藥治療的病例中，布地奈德的療效可能很小[6]。由于布地奈德主要是通過肝臟進行代謝，其中約90%經(jīng)過肝臟的首過消除，因此副作用相對比較小，但也限制了其在肝硬化患者中的使用。

熊去氧膽酸對改善膽汁淤積性肝病患者的臨床癥狀有效，早期聯(lián)合糖皮質激素治療AIH-PBC重疊綜合征能獲得更好的生化反應和改善組織學，但熊去氧膽酸并不適用于治療失敗的替代治療和激素撤藥的替代治療[14]。

11 治療目標、緩解和復發(fā)

AIH的早期治療側重于將轉氨酶的活性降低到正常的1～2倍。生化參數(shù)的正?；c復發(fā)率和肝硬化的進展有關。我們的治療目標應該是轉氨酶、γ-球蛋白的正?；詈檬墙M織學上的證據(jù)表明疾病已經(jīng)靜止。因藥物治療有顯著的副作用，在證實生化參數(shù)和肝組織檢查正常的一段時間之后，患者可以考慮撤藥。但停藥前免疫抑制治療(immunosuppressive therapy，IST)持續(xù)時間以及停藥前生化和組織學緩解標準方面并沒有達成共識。復發(fā)的表現(xiàn)是ALT高于正常上限三倍，或者γ-球蛋白高于正常上限兩倍。治療1年后停藥的復發(fā)率為25%～100%。與IST停藥后復發(fā)相關的可能因素有[5]：(1)缺乏可識別的初始疾病觸發(fā)因素。(2)存在其他自身免疫性疾病。(3)持續(xù)的生化異常時間較長，以及停藥后血清轉氨酶升高。(4)目前關于復發(fā)與年齡、IST持續(xù)時間和組織學緩解失敗之間關聯(lián)的研究報道差別較大。持續(xù)的IST至少在5年內(nèi)降低了AIH復發(fā)的風險。然而，沒有證據(jù)表明長期使用IST能改善疾病結局。(5)AIH患者患肝外癌的風險增加，尤其是非黑色素瘤皮膚癌，而長期IST可能會導致這種風險。長期皮質類固醇治療與體重增加、低創(chuàng)傷骨折、糖尿病以及可能的血管疾病有關。

Grant等[15]學者的研究發(fā)現(xiàn)，通過實驗技術可以糾正AIH的免疫功能異常，特別是修復異常的Treg細胞。在Ⅱ型AIH小鼠模型中，移植體外擴增的自體CXCR3陽性Treg細胞可緩解AIH[16]。因此，通過移植Treg細胞恢復外周免疫耐受有可能是未來治療難治性AIH的一種有希望的方法。

12 替代治療

治療失敗的患者不宜再使用標準方案復治，需要采用二線藥物的替代方案。

環(huán)孢素A是含11個氨基酸殘基的環(huán)狀多肽，可選擇性抑制T淋巴細胞亞群的分泌功能而發(fā)揮免疫抑制作用。在兒童患者的治療中[4]，小病例組顯示出較高的生化緩解率，但其副作用較大，包括高血壓、高膽紅素血癥、腎功能不全、運動脊髓綜合征、感染和惡性腫瘤等。目前對這類藥物還缺乏大樣本的研究以進一步確定其療效和安全劑量。

MMF是一種抗T和B細胞增殖作用的肌球蛋白單磷酸抑制劑，曾用于治療難治性AIH患者或硫唑嘌呤不耐受的患者。有報道使用MMF聯(lián)合糖皮質激素治療后，AIH的緩解率從25%提高到100%[6，17]。MMF在AIH的誘導和維持治療中，維持MMF的劑量在1.5～2 mg/d之間，88%的患者均有較好的生物化學反應[6，18]。由于MMF缺乏長期的安全數(shù)據(jù)，而且懷孕是禁忌，這限制了年輕女性的使用，也限制了MMF的廣泛推廣。

他克莫司是一種新型鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。研究表明[19-20]，AIH患者以他克莫司進行誘導治療，可以改善轉氨酶活性和腎功能不全，并且誘導治療后緩解率很高，但由于目前研究的病例數(shù)量有限，缺乏足夠的臨床依據(jù)，具體用法、用量及療程、適用人群仍需進一步深入研究。

其他免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等在臨床上也有研究，但這些藥物在使用上還沒有達成共識，臨床療效也不確切。

13 預 后

大約30%～50%的AIH患者會進展為肝硬化。疾病進展的危險因素主要有治療的前6個月內(nèi)AST水平未能下降，未能堅持治療至緩解，以及非裔美國人后裔。

肝細胞癌是AIH比較少見的并發(fā)癥，但國外病例數(shù)據(jù)表明肝細胞癌比以前更常見[6]，肝細胞癌的篩查在肝硬化隨訪期間仍然是至關重要的，藥物治療無效、病程進入晚期，尤其是出現(xiàn)肝衰竭的患者可以考慮肝移植。在患有急性黃疸的AIH患者中，有一小部分患者可能發(fā)展成急性肝功能衰竭，需要進行緊急肝移植，移植后的5年存活率為76%～80%[1，4，6]。肝硬化移植的適應證與其他慢性肝病的適應證相同。出現(xiàn)腹水或靜脈曲張出血的患者應及早轉診到肝移植中心進一步治療。肝移植后的復發(fā)率因種族不同而有所不同，脾切除術可能抑制肝移植后AIH的復發(fā)，在小鼠AIH模型中，通過移除中央Treg細胞，脾切除術延長了皮質類固醇的作用，脾切除術也可能是治療AIH的另一種選擇[6]。

皮質類固醇的不良反應包括水鈉潴留、高血壓、糖尿病、骨質疏松、精神病、白內(nèi)障等。對于類固醇不良反應不能耐受的患者，布地奈德是一種潛在的替代藥物。

使用硫唑嘌呤的患者，25%可能會出現(xiàn)副作用，該副作用在肝硬化患者中更為常見。雖然惡心是最常見的副作用，但醫(yī)務工作者和患者更為關注的是惡性腫瘤和骨髓抑制的風險。長期使用硫唑嘌呤出現(xiàn)惡性腫瘤風險的概率尚不明確。目前對炎癥性腸病患者使用硫唑嘌呤治療是否會增加惡性腫瘤的風險存在相反的兩種研究結果，因此很難完全推斷AIH出現(xiàn)惡性腫瘤的風險。治療上的益處是來自硫鳥嘌呤核苷酸代謝物和甲基硫嘌呤核苷酸的毒性作用，通過測定負責其代謝的主要酶的濃度來預測硫唑嘌呤的療效和毒性作用，對提高療效和降低其惡性腫瘤及骨髓抑制發(fā)生的風險具有指導意義。

雖然目前的標準療法可用于治療大部分AIH患者，但一些關鍵的臨床問題仍然存在。首先，布地奈德在誘導和維持治療中的確切作用仍需要進一步闡明，而且在肝硬化患者中，布地奈德的作用是有限的，因此，使用潑尼松龍的標準治療仍然是首選。其次，AIH緩解的定義是什么，基于什么證據(jù)來考慮撤藥和撤藥的方法。最后，治療失敗的問題，因為目前還沒有一種標準化的循證方法來界定二線制劑的選擇，可參考英國胃腸病學會自身免疫性肝炎管理指南的建議進行選擇。對于進展期肝硬化的患者，有肝移植的適應證，在移植后可能有較高的生存率。對于那些治療失敗、出現(xiàn)嚴重門脈高壓的患者，建議盡早轉診到肝移植中心。