李 娜

(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，柳州市 545007)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的葡萄糖不耐受或糖耐量異常，是糖尿病的一個獨立類型。大樣本流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，GDM會增加巨大兒、早產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷等風險，增加難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率[1]。過氧化物酶體增殖物激活受體(peroxisome proliferator activated receptor，PPAR)是人體重要的代謝轉(zhuǎn)錄因子和脂肪生成因子，在糖、脂代謝中發(fā)揮著重要的調(diào)控作用，并與體內(nèi)胰島素抵抗密切相關(guān)[2]。在GDM病程中PPAR對胎兒影響的研究較少，本研究探討GDM孕婦胎盤PPAR水平對新生兒體重、體脂的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2017年10月在我院婦產(chǎn)科進行常規(guī)產(chǎn)檢的孕婦292例，于孕24～28周進行葡萄糖耐量試驗(口服葡萄糖75 g)，空腹血糖值≥7.0 mmol/L，和/或服糖后2 h血糖值≥11.1 mmol/L診斷為GDM[3]。其中GDM孕婦86例(GDM組)，非GDM孕婦206例(對照組)。納入標準：(1)妊娠前血糖正常；(2)單胎妊娠，并完整隨訪至分娩；(3)完成新生兒各項體格測量；(4)孕婦及家屬知情同意并簽署同意書，同意提供胎盤標本。兩組孕婦年齡、孕前BMI、分娩時孕周、孕次比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組孕婦臨床資料比較 (x±s)

1.2 新生兒體格測量 新生兒娩出后測量體重(g)、身長(cm)、總脂肪質(zhì)量(kg)。BMI=體重(kg)/身高(m)2，體脂率=1.2×BMI+0.23×年齡-5.4-10.8×性別(男1，女0)。 新生兒體重≥4 000 g診斷為巨大兒[4]。

1.3 PPAR檢測

1.3.1 胎盤標本的處理 娩出胎盤后，在胎盤中央無出血點、無鈣化處快速剪取胎盤組織約1 cm×1 cm×1 cm，用生理鹽水清洗，干凈紗布吸干水分后放入液氮中保存[5]。

1.3.2 胎盤RNA提取 從液氮中取出胎盤組織，剪取約100 mg，倒入液氮研磨成粉末，嚴格按照說明書步驟操作，應用RNAiso for Small RNA 進行Small RNA提取。最后加入50 μL無RNA酶水溶解RNA，取1 μL樣品用分光光度計測量RNA濃度，RNA溶液于-80 ℃冷凍保存。

1.3.3 逆轉(zhuǎn)-錄聚合酶鏈反應(RT-PCR) 用RNA抽提試劑盒和cDNA逆轉(zhuǎn)錄試劑盒(日本TaKaRa@公司提供)提取RNA并合成cDNA。設(shè)計合成PPAR引物，上游5′-GGGATCAGCTCCGTGGATCT-3′，下游5′-TGCACTTTGGTACTCTTGAAGTT-3′，以GATPDH為內(nèi)參照。引物為：上游5′-GCACCGTCAAGGCTGAGAAC-3′，下游5′-TGGTGAAGACGCCAGTGGA-3′，用ABI 750 擴增，利用2-ΔΔCT計算數(shù)據(jù)，標本均重復3次。

1.3.4 PPAR水平檢測 提取胎盤組織總蛋白，10% SDS-PAGE膠分離蛋白，以4 ℃、100 V、60 min條件，將蛋白轉(zhuǎn)到PVDF膜(美國MILLIPORE公司，批號：KOEA238C)上，PPAR抗體(美國Proteintech公司，1 ∶1 000)4 ℃過夜，辣根過氧化物酶標記的二抗(北京中彬金橋生物技術(shù)有限公司，批號：ZB-2301，1 ∶5 000)室溫孵育2 h，以GAPDH(上?？党缮锟萍加邢薰荆枺篕C-5G4)為內(nèi)參，ECL發(fā)光試劑盒(上海炎熙生物科技有限公司)檢測蛋白表達。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；采用Pearson進行相關(guān)性分析；計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 新生兒體格比較 GDM組新生兒體重、BMI、總脂質(zhì)量和體脂含量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。GDM組巨大兒9例(10.47%)，對照組巨大兒10例(4.85%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.264，P<0.05)。

表2 兩組新生兒體格比較 (x±s)

2.2 胎盤PPAP mRNA、PPAP蛋白比較 GDM組胎盤PPAP mRNA、PPAP蛋白相對表達明顯低于對照組(P<0.05)。見表3、圖1。

表3 兩組孕婦胎盤PPAR mRNA及蛋白比較 (x±s)

圖1 Western blot檢測圖

2.3 相關(guān)分析 將胎盤PPAR mRNA及蛋白相對表達量與新生兒體脂含量進行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示：GDM組PPAR mRNA及蛋白相對表達量與新生兒體脂含量呈負相關(guān)(r=-0.573和-0.691，P<0.05)。

3 討 論

我國孕產(chǎn)婦GDM發(fā)病率為19.7%[6]，并有逐年升高之趨勢。GDM是最常見的妊娠合并癥之一，如得不到科學合理的處置，可發(fā)生巨大兒、胎兒畸形、新生兒低血糖及增加子代糖尿病的風險，難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加，對妊娠結(jié)局及母嬰健康造成嚴重影響[7]。

GDM的發(fā)病機制至今未明確，一般認為是機體對胰島素敏感性降低、胰島素抵抗及胰島素相對不足而引起糖脂代謝紊亂。過去數(shù)十年認為GDM的發(fā)病機理以糖代謝為中心，即“糖代謝中心論”。而最近的研究表明脂代謝異常、分布異常、過度堆積是胰島素抵抗的主要原因，即“脂代謝中心論”[8]?，F(xiàn)已確認脂肪組織不僅是能量儲存器官，還是內(nèi)分泌器官，能產(chǎn)生多種蛋白質(zhì)激素和細胞炎性因子，參與調(diào)節(jié)機體的能量代謝，其中包括脂聯(lián)素、瘦素對胰島素敏感性的正向調(diào)控，抵抗素、白介素-6、腫瘤壞死因子-α等其他脂肪因子的負向調(diào)控，而且這些脂肪因子的表達大都受PPAR的調(diào)控[9]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦的血清甘油三酯水平明顯升高，而甘油三酯水平與新生兒出生體重呈正相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，GDM組新生兒體重為(4 108.9±544.2)g、BMI(17.84±1.63)kg/m2、總脂質(zhì)量(0.67±0.21)kg和體脂含量(18.50±3.28)%，均高于對照組(P<0.05)。GDM組巨大兒發(fā)生率為10.47%，高于對照組的4.85%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。孕婦血清中的甘油三酯雖不能穿過胎盤進入胎兒體內(nèi)，但可被胎盤中的脂蛋白酶水解成游離脂肪酸進入胎兒體內(nèi)，因此，孕婦甘油三酯水平越高則進入胎兒體內(nèi)的游離脂肪酸越多。游離脂肪酸具有抵抗胰島素的作用，如果胎兒胰島素抵抗作用增強，則氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)活化加速，促進蛋白質(zhì)合成，脂肪分解減慢，導致脂肪在胎兒體內(nèi)沉積而形成巨大兒[11]。

PPARs有PPARα、PPARβ/δ、PPARγ三個亞型。呂妍等[12]的研究表明，GDM孕婦腹直肌及腹部皮下脂肪組織中PPARβ mRNA和蛋白表達均顯著低于非GDM孕婦，且與穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均呈顯著負相關(guān)(均P<0.01)，與高密度脂蛋白膽固醇呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，表明PPARβ表達下降導致妊娠期糖尿病胰島素抵抗，引起脂代謝紊亂。血糖升高引起PPARβ表達減少，進一步加重胰島素抵抗及脂代謝紊亂，導致惡性循環(huán)[13]。Holdsworth-Carson等[14]研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦胎盤上PPAR mRNA及其蛋白的表達明顯低于非GDM孕婦，提示PPAR 與GDM有著明顯的相關(guān)性。馬蓉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦胎盤組織中PPARγ mRNA 表達和蛋白水平明顯降低，且與胰島素水平呈負相關(guān)。本研究結(jié)果亦表明，GDM組胎盤PPAP mRNA及蛋白相對表達量分別為(0.433±0.098)、(0.892±0.112)，明顯低于對照組胎盤的(1.132±0.101)、(1.043±0.124)，且胎盤PPAP mRNA及蛋白相對表達量與新生兒體脂含量呈負相關(guān)(r=-0.573和-0.691，P<0.05)。馬蓉等[5]研究還發(fā)現(xiàn)，APN是GDM的保護因子，GDM孕婦母血APN水平與孕晚期體重及體重指數(shù)呈正相關(guān)，胎盤APN mRNA與PPARγ mRNA表達及臍血APN水平呈正相關(guān)。GDM孕婦胎盤APN mRNA水平明顯降低，IL-6水平明顯升高，APN mRNA和空腹胰島素水平、IL-6 mRNA和蛋白水平表達變化均呈負相關(guān)。據(jù)此推斷GDM孕婦之胎盤組織中APN表達下調(diào)，PPARγ表達受抑制，局部炎癥反應增加，胰島素敏感性降低。胎盤局部葡萄糖脂代謝紊亂可能會透過胎盤，影響胎兒的生長發(fā)育[2，5，15]。

有研究[2]表明，PPAR在妊娠全過程中對胎兒的生長發(fā)育具有重要的調(diào)控作用。在妊娠早期，PPARγ表達主要在胎盤中具有侵蝕能力的合體滋養(yǎng)層細胞；妊娠中期則主要表達在固定絨毛柱和細胞滋養(yǎng)層；妊娠晚期則啟動分娩過程。

本研究結(jié)果表明GDM孕婦的新生兒體重、總脂質(zhì)量和體脂含量均高于非GDM孕婦。GDM組胎盤PPAP mRNA及蛋白明顯降低, 胎盤PPAP mRNA及蛋白相對表達量與新生兒體脂含量呈負相關(guān)。認為PPARγ激動劑(如噻唑烷二酮類藥物激活劑)可以提高胎盤局部及全身循環(huán)脂聯(lián)素水平，可作為GDM治療的新思路。