林妙闊 ，鄭 科 ，黃露露

（1.福州市第二醫(yī)院，福建 福州 350007；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

骨質(zhì)疏松癥是多種原因引起的一種常見(jiàn)骨病，多見(jiàn)于老年人，有研究表明全球現(xiàn)有骨質(zhì)疏松癥患者超2億人，50歲以上人群中，超過(guò)20%的男性、30%的女性并發(fā)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥［1］。骨質(zhì)疏松癥可致骨折，是世界七大疾病之一，其中椎體壓縮性骨折是最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，好發(fā)于腰椎，約占脊椎骨折的40%～50%，是老年人常見(jiàn)骨病。我國(guó)每年新增骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）200 萬(wàn)例，50 歲以上女性發(fā)病率高達(dá)15%［2］。手術(shù)是治療OVCFs的主要方法，但不同患者預(yù)后存在較大的差異。中醫(yī)診治OVCFs歷史悠久，療效獨(dú)特，在促骨愈合、機(jī)能恢復(fù)方面較有優(yōu)勢(shì)［3］。本研究旨在評(píng)價(jià)中醫(yī)骨折三期辨證治療老年原發(fā)性O(shè)VCFs療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨質(zhì)疏松骨折診治指南》［4］：① 脆性骨折，即在輕微外力作用下發(fā)生的骨折；②腰椎X線(xiàn)檢查顯示腰椎壓縮性骨折；③ 骨密度（BMD）：腰椎 T值≤-2.5SD；

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)骨傷科學(xué)》［5］：①骨折早期（氣滯血瘀型）：有腰部外傷史，腰痛如刺，痛有定處，日輕夜重，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。②骨折中期（腎虛血瘀型）：腰痛未盡，活動(dòng)受限，可伴有肢體瘦軟無(wú)力。③ 骨折晚期（肝腎不足型）：腰部隱痛，動(dòng)則加劇，日久不愈，伴肢體瘦軟，頭暈耳鳴，脈細(xì)弱等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 男≥60歲，女≥55歲，經(jīng)X線(xiàn)、骨密度檢查診斷為骨質(zhì)疏松性癥、腰椎壓縮性骨折；② 排除其他原因引起的骨質(zhì)疏松，如骨代謝疾病、磷鈣代謝異常；③ 符合手術(shù)治療指征；④ 單個(gè)或2個(gè)椎體壓縮，壓縮椎體＜75%，無(wú)脊髓損傷；⑤愿意接受研究并簽署臨床研究《知情同意書(shū)》者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 高處墜落傷造成的壓縮性骨折，椎體不穩(wěn)定，出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷者；② 合并其他類(lèi)型脊柱疾病，一般狀況差，嚴(yán)重的糖尿病、高血壓等手術(shù)禁忌證者；③ 陳舊性骨折，病程＞3個(gè)月者；④ 未能連續(xù)用藥及隨訪(fǎng)者。

1.4 一般資料 收集2016年4月—2018年2月在福州市第二醫(yī)院行椎體成形術(shù)的老年原發(fā)性O(shè)VCFs 120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。2組年齡、性別、體質(zhì)量、合并癥等方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 手術(shù)治療：采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)［6］治療，術(shù)前完善實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查，同一組手術(shù)醫(yī)師行微創(chuàng)手術(shù)，在局部浸潤(rùn)麻醉或阻滯麻醉下，X線(xiàn)引導(dǎo)下穿刺，擴(kuò)展椎體，建立通道注入骨水泥?？祻?fù)治療：參照文獻(xiàn)［7］，術(shù)后臥床休息24 h后可下床活動(dòng)，開(kāi)展上舉上肢、下肢按摩等活動(dòng)以預(yù)防血栓形成；術(shù)后第3天，主動(dòng)開(kāi)展挺胸練習(xí)；1～2周后開(kāi)展五點(diǎn)支撐騰空訓(xùn)練、三點(diǎn)支撐訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，部分患者需佩戴護(hù)具；3個(gè)月后視骨折愈合效果，安排負(fù)重訓(xùn)練。

2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以中醫(yī)骨折三期辨證治療［8-10］，① 骨折早期：骨折后1～2周，表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛等，導(dǎo)致進(jìn)食減少，臥床時(shí)間長(zhǎng)，氣血不暢。若氣滯血瘀應(yīng)行氣活血、消腫止痛，給予膈下逐瘀湯；若氣滯血瘀兼腑氣不通，則攻下逐瘀，給予桃核承氣湯加減，150 mL／次，3 次／d。②骨折中期：骨折后3～6周，此時(shí)腰痛未盡，活動(dòng)受限，屬瘀血未盡，筋骨不復(fù)，則應(yīng)活血和營(yíng)，接骨續(xù)筋，給予接骨紫金丹，1丸／次，1次／d。③ 骨折后期：骨折后7～12周，常表現(xiàn)為腰膝酸軟，四肢無(wú)力，脈虛細(xì)，屬肝腎虧虛，氣血不足，應(yīng)補(bǔ)益肝腎、活血養(yǎng)血止痛，予以壯腰健腎湯加減，350 mL／次，2次／d。 ④再骨折：再骨折患者治療措施同試驗(yàn)組。以上用藥療程12周，服藥時(shí)間：每天早上9點(diǎn)及下午4點(diǎn)。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組n 60 60男24 25女36 35年齡／歲73.10±9.00 74.30±9.001）體質(zhì)量／kg 48.50±6.20 47.90±5.801）慢性呼吸系統(tǒng)疾病35 32合并癥心血管疾病21 22糖尿病4 6

3 觀察指標(biāo)

在治療前及治療后12周后分別檢測(cè)2組以下指標(biāo)。

3.1 疼痛程度 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）［11］來(lái)評(píng)估腰背部疼痛程度。

3.2 骨密度、腰椎功能 使用雙能X線(xiàn)骨密度檢查儀（深圳骨密度儀制造廠）測(cè)定骨密度，采用Oswetry功能障礙指數(shù)（ODI）［12］評(píng)分評(píng)估患者腰部功能，采用SigmaScan Pro 5測(cè)量軟件包測(cè)量椎體前柱高度并計(jì)算其百分比，運(yùn)用站立位脊柱全長(zhǎng)X線(xiàn)片測(cè)量Cobb角度。

3.3 血清細(xì)胞因子水平及再骨折率 檢測(cè)血清可溶性核因子κB受體活化因子配體（RANKL）和骨保護(hù)素（OPG）水平，并記錄治療期間不良反應(yīng)；術(shù)后12個(gè)月后隨訪(fǎng)再骨折率，再骨折采用X線(xiàn)片診斷。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以WPS xls數(shù)據(jù)表錄入數(shù)據(jù)，采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料屬于正態(tài)分布的以（）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的以秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

5 治療結(jié)果

5.1 2組治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及Cobb角度比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及Cobb角度比較（）

表2 2組治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及Cobb角度比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組n 60 60時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分3.40±0.32 2.84±0.511）3.48±0.25 2.42±0.431）2）ODI評(píng)分20.84±1.93 13.72±1.181）20.24±1.84 11.65±1.141）2）Cobb 角度 ／°9.33±1.45 9.87±1.821）9.15±1.89 9.24±2.051）2）

5.2 2組治療前后椎體前柱高度百分比和骨密度比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后椎體前柱高度和骨密度比較（）

表3 2組治療前后椎體前柱高度和骨密度比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別n對(duì)照組60試驗(yàn)組60時(shí)間治療前治療后治療前治療后椎體前柱高度百分比／%82.70±4.41 78.08±4.231）81.45±44.12 80.47±4.221）2）骨密度 ／（g／m3）0.72±0.11 0.77±0.101）0.72±0.11 0.78±0.101）2）

5.3 2組治療前后血清OPG和RANKL水平比較見(jiàn)表4。

5.4 2組再骨折率與不良反應(yīng) 2組隨訪(fǎng)12個(gè)月后，試驗(yàn)組再骨折3例（再骨折率5.0%），對(duì)照組再骨折6例（再骨折率10.0%），2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三期治療期間試驗(yàn)組未見(jiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)。

表4 2組治療前后血清OPG和RANKL 水平比較（）ng／L

表4 2組治療前后血清OPG和RANKL 水平比較（）ng／L

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組n 60試驗(yàn)組60時(shí)間治療前治療后治療前治療后RANKL 13.09±1.52 10.10±1.231）12.85±1.26 7.99±0.791）2）OPG 309.84±35.02 331.25±34.981）317.64±33.21 353.91±36.661）2）

6 討 論

原發(fā)性骨質(zhì)疏松多見(jiàn)于老年人或者是絕經(jīng)后的婦女，是一種隨著人們年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)的因骨密度降低而發(fā)生的骨質(zhì)疏松，患者常表現(xiàn)為疼痛、呼吸困難和駝背等癥狀［13］。腰椎壓縮性骨折在骨質(zhì)疏松性骨折中較為常見(jiàn)，且以老年原發(fā)性O(shè)VCFs居多，既往治療本病多主張使用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療，但由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)治療后康復(fù)周期長(zhǎng)，由此導(dǎo)致的活動(dòng)量減少會(huì)進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，如果輔以中藥口服將有助于患者的康復(fù)［14］。我們基于骨折后三個(gè)不同時(shí)期的證候特點(diǎn)，在手術(shù)治療后應(yīng)用三期辨證方法治療老年原發(fā)性O(shè)VCFs，也發(fā)現(xiàn)其更有利于減輕患者疼痛感及促進(jìn)腰部功能康復(fù)，凸顯了中醫(yī)治療的特色。

本次研究發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組較對(duì)照組術(shù)后12周椎體前柱高度百分比降幅更小，骨密度增幅更大，Cobb角增大幅度更小，VAS評(píng)分、ODI評(píng)分降低更明顯，血清RANKL減少更顯著，OPG水平升高更顯著，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，2組再骨折率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，中醫(yī)從整體觀點(diǎn)出發(fā)，根據(jù)骨折不同時(shí)期特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治。骨折早期多屬局部經(jīng)絡(luò)損傷，氣機(jī)失調(diào)，血不循經(jīng)溢于脈外，離經(jīng)之血瘀滯于肌膚腠理，造成經(jīng)脈阻滯，不通則痛，此期采用行氣活血、消腫止痛的中藥（膈下逐瘀湯或桃核承氣湯）治療，可兼顧活血化瘀與理氣止痛，調(diào)陰與調(diào)陽(yáng)并重，有效緩解患者早期局部腫痛癥狀，有利于患者早期進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，促進(jìn)骨折的愈合。在骨折中期，腫脹瘀阻漸漸消退，疼痛較早期也有所減輕，但腫痛仍存，且斷骨雖連而未堅(jiān)，治以活血和營(yíng)，接骨續(xù)筋之方藥—接骨紫金丹，方中乳香、沒(méi)藥是治療骨折損傷、活血止痛的要藥，骨碎補(bǔ)可發(fā)揮續(xù)筋接骨之功效，龍骨、牡蠣又可促進(jìn)患者機(jī)體對(duì)鈣的吸收，有利于患者成骨細(xì)胞的增殖、分化以及骨折愈合［15］。而骨折后期大多腫脹瘀阻已逐漸消退，然而筋骨仍未足夠強(qiáng)健，關(guān)節(jié)功能亦尚未恢復(fù)，且病后損傷日久，正氣必虛。此時(shí)采用補(bǔ)益肝腎、活血養(yǎng)血止痛的壯腰健腎湯治療，可加快骨折愈合和抗骨質(zhì)疏松。本方以熟地黃、杜仲為君藥，可補(bǔ)腎益精。臣以枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子、補(bǔ)骨脂，可助君藥補(bǔ)腎益髓，其中肉蓯蓉又具有通便作用，尤益于老年患者骨折后大便不通癥狀的改善；而枸杞子配當(dāng)歸、熟地黃、紅花既能補(bǔ)肝陰，又可活血止痛；山藥善補(bǔ)脾而益腎；羌活、獨(dú)活可活血、通絡(luò)而止痛。以上諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、活血養(yǎng)血止痛之功，可增強(qiáng)腰背肌力量，提高患者耐受性，維持椎體高度，提升患者生活質(zhì)量［16］。

綜上所述，老年原發(fā)性O(shè)VCFs術(shù)后采用中醫(yī)骨折三期辨證治療有助于減輕腰部腫痛癥狀，維持椎體高度，改善骨密度，促進(jìn)腰部功能的恢復(fù)，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。