陳 力 ，李長(zhǎng)征 ，俞向梅 ，謝永財(cái) ，王志福

（1.尤溪縣總醫(yī)院，福建 尤溪 365100；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122）

肩胛上神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)卡壓是引起肩胛區(qū)疼痛的常見(jiàn)原因之一，應(yīng)用肩胛區(qū)周?chē)ㄎ贿M(jìn)行針刺治療，可顯著緩解疼痛、解除神經(jīng)壓迫和改善血液循環(huán)。系統(tǒng)深入研究肩胛區(qū)周?chē)ㄎ坏娜⊙?、針刺角度和深度、針刺路徑等，可豐富肩胛區(qū)針灸取穴的理論基礎(chǔ)，提高治療肩胛區(qū)神經(jīng)痛的針灸療效。本文主要從肩胛區(qū)骨性定位與局部穴位關(guān)系測(cè)量、肩胛區(qū)主要神經(jīng)走行與局部穴位關(guān)系觀測(cè)、肩胛區(qū)動(dòng)脈網(wǎng)血管鑄型與局部穴位解剖觀察，探討局部取穴治療肩胛區(qū)神經(jīng)卡壓癥的針刺要點(diǎn)與注意事項(xiàng)。

1 材料與方法

10具經(jīng)10%福爾馬林常規(guī)固定的成年男性尸體由福建中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室提供，肩胛區(qū)外觀均無(wú)明顯的畸形。清除斜方肌淺、深筋膜，沿肩胛岡切斷斜方肌附著點(diǎn)，隨后切斷岡上肌、岡下肌中部，尋找肩胛上神經(jīng)和肩胛上動(dòng)脈后進(jìn)行觀察測(cè)量。此外，另隨機(jī)選取50側(cè)肩胛骨骨性標(biāo)本（由福建中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室提供），應(yīng)用游標(biāo)卡尺、解剖克氏針、圓規(guī)、一次性針灸針等材料，觀測(cè)肩胛上切跡、肩胛上神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)與局部穴位的位置關(guān)系及針刺的方向與深度，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果以（）表示。選取頭頸及上肢局部標(biāo)本，從鎖骨下動(dòng)脈處插管灌注過(guò)氯乙烯填充劑，應(yīng)用堿腐蝕法顯示肩胛骨及周?chē)荑T型。

2 結(jié) 果

2.1 肩胛區(qū)骨性定位測(cè)量與局部穴位關(guān)系 以肩胛上切跡為針刺目的點(diǎn)，選擇肩胛骨背面體表標(biāo)志進(jìn)行測(cè)量針刺深度和角度，分析針灸治療肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的解剖路徑，具體測(cè)量數(shù)據(jù)見(jiàn)表1、圖1～圖3。骨性測(cè)量結(jié)果顯示：肩胛岡總長(zhǎng)約13 cm，體表易觸及的肩胛岡長(zhǎng)度（肩峰角到內(nèi)側(cè)端距離）約11.3 cm，切跡垂直投影點(diǎn)到肩峰角的距離約為3.5 cm，大致在體表易觸及肩胛岡的中外1／3交界點(diǎn)。從天髎穴針刺至肩胛上切跡，針刺方向朝外下方，緊貼肩胛骨上緣，深度約4.7 cm（相當(dāng)于1.8寸）；從曲垣穴針刺，方向朝外上方，與冠狀面夾角約20°，緊貼肩胛岡基底部，深度約6.9 cm（相當(dāng)于3.4寸）；從巨骨、秉風(fēng)針刺，可參考C、D點(diǎn)，方向朝前下方，與冠狀面夾角約70°，深度分別為3.07 cm（相當(dāng)于 1.1寸）、3.21 cm（相當(dāng)于 1.2寸）。

2.2 肩胛區(qū)主要神經(jīng)走行與局部穴位關(guān)系觀測(cè)肩胛上神經(jīng)（C5～C6），起自臂叢上干（胸鎖乳突肌后緣鎖骨上方約2 cm），向后走行經(jīng)肩胛上切跡進(jìn)入岡上窩，繼而經(jīng)盂肱切跡轉(zhuǎn)入岡下窩，分布于岡上肌，岡下肌和肩關(guān)節(jié)［1-2］。根據(jù)肩胛上神經(jīng)的走行特點(diǎn)（如圖4），其體表投影相對(duì)應(yīng)的穴位為：第 5，6頸夾脊穴→秉風(fēng)→臑俞→天宗。肩胛背神經(jīng)（C5）從臂叢根發(fā)出后，穿中斜角肌向后越過(guò)肩胛提肌，在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和脊柱之間下行，分布至菱形肌和肩胛提?。?-4］，如圖4。肩胛背神經(jīng)體表投影相對(duì)應(yīng)的穴位為：頸5，6夾脊穴→肩中俞→肩外俞→天髎→肩胛骨內(nèi)側(cè)緣膀胱經(jīng)穴（附分、魄戶(hù)、膏肓俞、神堂、譩譆、膈關(guān)）。

注：A肩胛骨上角；B肩胛岡內(nèi)側(cè)端；C BE中點(diǎn)；D肩胛上切跡垂直投影點(diǎn)；E肩峰角；F肩峰；G肩胛上切跡；H肩胛骨下角。①～② 頸5、6夾脊穴；③ 肩中俞；④ 肩外俞；⑤ 天髎；⑥ 曲垣；⑦ 秉風(fēng)；⑧ 天宗；⑨ 巨骨；⑩ 肩貞。

圖1 肩胛區(qū)骨性標(biāo)志及常用穴位體表定位圖

圖3 曲垣、巨骨、秉風(fēng)穴針刺角度解剖圖

2.3 肩胛區(qū)動(dòng)脈網(wǎng)血管鑄型及局部穴位解剖觀察

肩胛動(dòng)脈網(wǎng)位于肩胛骨的周?chē)錁?gòu)成有：① 肩胛上動(dòng)脈，經(jīng)肩胛上橫韌帶上方，達(dá)岡上窩；② 肩胛背動(dòng)脈，沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下行，分布于岡下窩；③旋肩胛動(dòng)脈及旋肱后動(dòng)脈，分布于岡下窩及肩胛骨外側(cè)緣。三條動(dòng)脈的分支彼此吻合成網(wǎng)，是肩部重要的側(cè)支循環(huán)途徑。從肩胛區(qū)動(dòng)脈血管鑄型解剖圖（圖5）可見(jiàn)，從曲垣穴、秉風(fēng)穴針刺至肩胛上切跡過(guò)程，針刺觸及的動(dòng)脈分支相對(duì)少；而從肩貞穴及臑俞穴針刺時(shí)，深層有豐富的肩胛動(dòng)脈網(wǎng)分支分布。

表1 肩胛區(qū)骨性標(biāo)志與肩胛上切跡相關(guān)解剖測(cè)量

圖4 肩胛上神經(jīng)及肩胛背神經(jīng)體表投影與相關(guān)穴位

圖5 肩胛區(qū)動(dòng)脈網(wǎng)血管鑄型及對(duì)應(yīng)穴位分布圖

3 討 論

肩胛區(qū)疼痛多見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征、軟組織損傷、頸椎病、肩周炎等，局部穴位針刺具有緩解疼痛、減輕炎癥及粘連、解除神經(jīng)壓迫等作用［1-4］。筆者首先從骨性觀察測(cè)量入手，重點(diǎn)觀察肩胛上切跡的針刺取穴、方向及深度：從天髎、曲垣、巨骨、秉風(fēng)4穴針刺至肩胛上切跡，其針刺要求深度分別為1.8、3.4、1.1、1.2 寸，針刺方向分別為外下方、外上方、前下方斜刺，以更直接刺激至肩胛上神經(jīng)，與臨床及教材穴位針刺推薦的角度深度（直刺0.5～1寸）有一定的差別；應(yīng)用骨性測(cè)量定位肩胛上切跡時(shí)發(fā)現(xiàn)，肩峰角較肩峰在體表上更易觸及，測(cè)得肩胛上切跡距離肩峰角約為3.5 cm，約在肩胛岡中外1／3交界處，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［5-6］；根據(jù)骨性體表定位、肩胛區(qū)神經(jīng)血管走行特點(diǎn)，結(jié)合臨床應(yīng)用體會(huì)，?？蛇x用秉風(fēng)和曲垣穴針刺至肩胛上切跡。

其次，為了詳細(xì)闡明肩胛區(qū)神經(jīng)與相關(guān)穴位的位置關(guān)系，以更好地應(yīng)用穴位針刺緩解神經(jīng)卡壓誘發(fā)的肩胛區(qū)疼痛，我們觀察肩胛區(qū)主要神經(jīng)（肩胛上神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)）解剖路徑與穴位的關(guān)系，肩胛上神經(jīng)對(duì)應(yīng)的穴位線路為第5，6頸夾脊穴→秉風(fēng)→臑俞→天宗，此外與肩胛上神經(jīng)及其分支密切關(guān)系的穴位有臑俞、巨骨、天宗、曲垣；肩胛背神經(jīng)對(duì)應(yīng)的穴位線路為頸5，6夾脊穴→肩中俞→肩外俞→天髎，此外與肩胛背神經(jīng)及其分支密切關(guān)系的穴位有附分、魄戶(hù)、膏肓俞、神堂、譩譆、膈關(guān)（2～7胸椎棘突下，后正中線旁開(kāi)3寸）。

以往研究單純游離顯示肩胛區(qū)動(dòng)脈血管鑄型圖［7］，本文應(yīng)用肩胛區(qū)動(dòng)脈網(wǎng)血管鑄型技術(shù)，并保存肩胛骨解剖形態(tài)，觀察肩胛區(qū)針刺穴位與深層動(dòng)脈及分支的關(guān)系，肩胛區(qū)外側(cè)部穴位（肩貞、臑俞、巨骨）深層具有豐富的動(dòng)脈網(wǎng)分支，而肩胛區(qū)內(nèi)側(cè)部穴位（曲垣、附分、魄戶(hù)、膏肓俞、神堂、譩譆、膈關(guān)）深層動(dòng)脈網(wǎng)分支比較少。