牛彩麗， 盧詠梅， 曾秀云， 胡燕， 黃永明

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院骨科，廣東廣州 510006）

氣管插管下全麻作為一種安全有效的麻醉方式目前已廣泛應(yīng)用于臨床。雖然該種麻醉方式為手術(shù)的進(jìn)行提供了便利，但同時(shí)也帶來(lái)了一些并發(fā)癥。術(shù)后咽喉痛（postoperative sore throat，POST）是在氣管插管全身麻醉的操作過(guò)程中，由于氣道出現(xiàn)不同程度的損傷而引起的疼痛[1]，患者常表現(xiàn)為咽痛、喉部紅腫充血，并伴有聲音嘶啞和咽喉異物感，其中咽痛是最明顯的癥狀。該病的發(fā)生率可高達(dá)50%[2]。POST嚴(yán)重影響患者術(shù)后飲食吞咽，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)，降低患者術(shù)后滿意度[3]。目前，臨床治療POST的方法主要有術(shù)前藥物漱口[4]、術(shù)后霧化吸入[5]等。其中，霧化吸入為目前臨床主要的治療手段，但其作用緩慢，效果不明顯。因此，尋找一種更加快速有效的治療措施是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。為緩解POST的臨床癥狀，本研究采用天突穴加用紅外線貼治療，取得滿意療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2017年9月至2018年5月在廣東省中醫(yī)院行擇期氣管插管全麻的患者共100例。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)（Ⅰ級(jí)：無(wú)基礎(chǔ)疾??；Ⅱ級(jí)：存在基礎(chǔ)疾病，但沒(méi)有影響正常生活，若大于65歲或急診都要在原分級(jí)基礎(chǔ)上加一級(jí)）；②年齡50～70歲，在氣管插管全麻下行擇期手術(shù)的患者；③術(shù)前2周無(wú)上呼吸道、肺部感染及咽部不適的患者；④既往無(wú)咽喉、肺部疾病、無(wú)吸煙史；⑤對(duì)粘貼膠布無(wú)過(guò)敏者；⑥意識(shí)清醒，自愿接受本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①穴位所在位置紅腫、破損的患者；②插管1次不成功，反復(fù)插管的患者；③意識(shí)不清或患有精神疾病不能配合的患者；④存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者；⑤不合作的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)期間，使用其他方法，影響效果評(píng)價(jià)的患者；②觀察期間進(jìn)行二次手術(shù)的患者；③自行退出而影響療效判斷者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)處理 術(shù)前2組患者均禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min肌肉注射硫酸阿托品0.5 mg。麻醉由同一高年資醫(yī)生完成，男性使用7.5號(hào)導(dǎo)管，女性使用7號(hào)導(dǎo)管，插管完成后接入氣囊檢測(cè)，維持氣囊內(nèi)壓力在20 cmH2O。

1.6.2 對(duì)照組 按照術(shù)后常規(guī)護(hù)理給予沐舒坦+布地奈德混懸液霧化吸入。患者手術(shù)完全清醒后（約術(shù)后2 h）進(jìn)行第一次霧化治療，每日2次，每次20 min。①藥物配制：鹽酸氨溴索注射液（勃林格殷格翰，批號(hào)：825178，規(guī)格：2 mL，15 mg/支）2 mL+布地奈德混懸液（AstraZeneca，批號(hào)：318406，規(guī)格：2 mL，1 mg/支）2 mL+0.9%氯化鈉注射液（山東齊都藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：3E18090209）6 mL。②吸入方法：協(xié)助患者取半坐臥位或抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，調(diào)節(jié)至中流量氧量指導(dǎo)患者口含霧化器做深呼吸。③霧化裝置由泰利福公司生產(chǎn)（注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20162542776），霧滴均勻。

1.6.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用紅外線貼進(jìn)行穴位貼敷。天突穴定位：位于頸部，當(dāng)前正中線上，胸骨上窩中央，左右胸鎖乳突肌之間。操作：護(hù)士洗凈雙手，使用生理鹽水清潔天突穴，待皮膚干燥后將紅外線貼貼敷于穴位，按壓穴位5～10 s，4 h后取下紅外線貼。貼敷開始時(shí)即配合霧化吸入，貼敷每日1次，霧化吸入每日2次。

1.7 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)后12、24、48、72 h，記錄2組患者咳嗽發(fā)生的例數(shù)；同時(shí)使用以下量表統(tǒng)計(jì)患者咽痛及聲音嘶啞的程度并記錄。①伯格曼舒適度量表（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）評(píng)分：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)也無(wú)痛；4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。②疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：0分為無(wú)痛；3分以下為能忍受的輕微疼痛；4～6分為疼痛并影響睡眠，但尚能忍受；7～10分為有逐漸強(qiáng)烈的疼痛，且疼痛難忍影響食欲及睡眠。③聲音嘶啞分為4個(gè)等級(jí)：0分為沒(méi)有聲音嘶啞；1分為輕度聲音嘶啞（僅患者本人能意識(shí)到）；2分為中度聲音嘶啞（熟人探視時(shí)發(fā)現(xiàn)）；3分為重度聲音嘶?。ㄊ?，無(wú)法說(shuō)話）。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組50例患者中，男13例，女37例；年齡50～70歲，平均（63.56± 10.81）歲；病程5～11 d，平均（8.14±1.39）d。對(duì)照組50例患者中，男15例，女35例；年齡50～70歲，平均（64.65±10.34）歲；病程6～12 d，平均（8.24±1.57）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者術(shù)后咳嗽發(fā)生率比較

表1結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后12 h咳嗽發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后24、48、72 h咳嗽發(fā)生情況明顯減少，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者術(shù)后BCS評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：術(shù)后12、24 h，2組患者BCS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后48、72 h，觀察組BCS評(píng)分明顯改善，且改善作用優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2組患者術(shù)后咳嗽發(fā)生率比較Table 1 Comparison of the cough incidence in the two groups n（p/%）

表2 2組患者術(shù)后BCS評(píng)分比較Table 2 Comparison of the postoperative BCS score in the two groups （-x±s，s/分）

2.4 2組患者術(shù)后聲音嘶啞程度比較

表3結(jié)果顯示：術(shù)后12、24 h，2組患者聲音嘶啞評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后48、72 h，觀察組患者聲音嘶啞評(píng)分明顯改善，且改善作用優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組患者聲音嘶啞評(píng)分比較Table 3 Comparison of the hoarseness score in the two groups （-x±s，s/分）

2.5 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

表4結(jié)果顯示：術(shù)后12、24 h，2組患者VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后48、72 h，觀察組患者VAS評(píng)分明顯改善，且改善作用優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較Table 4 Comparison of the postoperative VAS score in the two groups （-x±s，s/分）

3 討論

POST是氣管插管全麻最常見的并發(fā)癥之一，研究[5]顯示，50%～70%氣管插管全身麻醉患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的POST。既往研究[7]證實(shí)，氣管插管全麻POST的發(fā)生與氣管插管的技術(shù)、導(dǎo)管大小、氣囊壓力大小、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間等有關(guān)。另外，女性和既往有吸煙史也是引起POST發(fā)生的高危因素[8]。嚴(yán)重的POST不僅給患者帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)影響著患者的進(jìn)食及術(shù)后康復(fù)。因此，尋求能減少POST的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)的治療方法刻不容緩。目前，預(yù)防及治療POST的方法主要包括氯胺酮噴喉[9]、霧化吸入[5]以及口服藥物[10]等。雖然，這些措施在一定程度上減少了POST的發(fā)生，但都存在起效較慢、持續(xù)效果不理想的缺點(diǎn)[11]。因此，探尋一種起效更快、緩解能力更強(qiáng)且簡(jiǎn)單易行的治療方法是臨床護(hù)理工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為POST屬“喉痹”范疇，其內(nèi)因多為肺、脾、胃的臟腑功能失調(diào)，外因多為外邪侵犯，邪毒循經(jīng)上壅等。POST主要是由于術(shù)中的打擊創(chuàng)損，傷及經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)循經(jīng)不利，竅隧不通，不通則痛；經(jīng)絡(luò)阻閉，喉脈不通，津不上承，喉竅失于濡養(yǎng)，則可見咽干癢、咳嗽等[12]。而西醫(yī)認(rèn)為，POST的機(jī)制可能與插管過(guò)程中咽喉部及氣管黏膜受到損害，釋放炎性介質(zhì)、產(chǎn)生炎性反應(yīng)及氣管導(dǎo)管套囊壓力使黏膜及黏膜下組織發(fā)生缺血損傷有關(guān)[13]；聲音嘶啞產(chǎn)生的主要原因可能是插管期間氣管導(dǎo)管持續(xù)刺激導(dǎo)致聲帶水腫[14]；而咳嗽可能是由炎癥介質(zhì)釋放，刺激咳嗽感受器所致[15]。

天突穴屬任脈，具有利氣道、化痰濁、降逆氣的作用，針刺此穴能通利肺氣，使之爽利通暢，被譽(yù)為“清咽利肺第一穴”，臨床上常選用天突穴治療氣管、咽喉等肺系疾病，均取得較好療效[16，17]。紅外線通過(guò)熱力作用，使組織溫度升高，血管擴(kuò)張，血流加速，具有改善組織血液循環(huán)使機(jī)體組織代謝增強(qiáng)、降低神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)炎性物質(zhì)消散的作用。穴位貼敷屬于中醫(yī)藥物療法中的膏藥療法，通過(guò)粘貼在不同穴位上，可在一定時(shí)間內(nèi)刺激相關(guān)穴位，激發(fā)其功效，同時(shí)使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，從而達(dá)到治療的效果[18]。研究[19]表明，穴位貼敷對(duì)氣管平滑肌具有松弛作用，并起到鎮(zhèn)咳、平喘的作用。研究[20]報(bào)道，中藥貼敷天突穴治療POST取得較好療效，但使用紅外線貼進(jìn)行穴位貼敷治療POST目前尚未見報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后24、48、72 h觀察組咳嗽發(fā)生例數(shù)明顯減少，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明常規(guī)霧化基礎(chǔ)上加用紅外線貼敷天突穴在治療POST咳嗽方面效果較好?？紤]貼片設(shè)計(jì)使得紅外線在局部靶點(diǎn)發(fā)揮療效，通過(guò)熱傳導(dǎo)熱作用使氣管平滑肌松弛，以達(dá)到鎮(zhèn)咳、平喘作用。同時(shí)紅外線貼能擴(kuò)張毛細(xì)血管，減輕炎癥滲出和水腫，抑制白細(xì)胞的浸潤(rùn)和吞噬以減少對(duì)咳嗽中樞的刺激從而降低咳嗽的發(fā)生率[21]。本研究中將紅外線貼貼敷于天突穴，通過(guò)紅外線貼良好的傳導(dǎo)性與腧穴互相激發(fā)，達(dá)到止咳降逆的功效，與既往報(bào)道結(jié)果相似[22]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后咽痛情況均有改善，且觀察組患者術(shù)后48 h和72 h的BCS評(píng)分、VAS評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示紅外線貼具有較好的鎮(zhèn)痛作用，與既往臨床報(bào)道[23]一致。研究[24]表明，紅外線貼具有良好的熱力傳導(dǎo)作用，可使局部血管擴(kuò)張，改善咽喉黏膜及黏膜下局部缺血癥狀，亦可使血流加快機(jī)體代謝增強(qiáng)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的消散從而達(dá)到消炎止痛的效果。紅外線可使體內(nèi)大腦內(nèi)源性鴉片類物質(zhì)——腦啡肽明顯增加，產(chǎn)生有力的抑痛作用。本研究中將紅外線貼貼敷于穴位，進(jìn)一步發(fā)揮了兩者的疊加效應(yīng)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血的作用，更加有效快速地改善了患者的咽痛癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后48 h和72 h的聲音嘶啞評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示常規(guī)霧化基礎(chǔ)上加用紅外線貼敷天突穴在聲音嘶啞治療方面亦取得較好療效。有報(bào)道聲音嘶啞的發(fā)生可能與氣管導(dǎo)管持續(xù)刺激導(dǎo)致聲帶水腫有關(guān)[25]。本研究紅外線貼內(nèi)的遠(yuǎn)紅外陶瓷粉能集中發(fā)射波長(zhǎng)為8～15 μm的遠(yuǎn)紅外線，可達(dá)皮下表淺組織使組織溫度升高，減少炎癥滲出從而減輕聲帶水腫，達(dá)到治療聲音嘶啞的目的。紅外線貼貼敷天突穴可有效減輕POST癥狀，且較單純霧化吸入起效迅速、操作簡(jiǎn)單易行，是一種值得臨床推廣的治療方法。由于本研究時(shí)間較短，觀察病例較少，下一步還將擴(kuò)大病例數(shù)，增加觀察節(jié)點(diǎn)，以探討紅外線貼貼敷天突穴治療POST的長(zhǎng)期療效。