鄧文嫻， 劉元獻(xiàn)， 翁鐫凌， 蔣凡， 黃廉鑫

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東深圳 518000）

慢性鼻——鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSWNP）是耳鼻喉科的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，主要表現(xiàn)為持續(xù)性鼻塞、鼻涕增多，可伴有嗅覺(jué)減退、頭痛等不適癥狀，鼻息肉增生明顯時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重的鼻腔通氣障礙，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大影響[1]。CRSWNP患者治療的最終目的在于緩解炎癥。目前，隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的深入，對(duì)于CRSWNP的治療獲得較大進(jìn)展，有相當(dāng)多的患者通過(guò)手術(shù)治療取得較好療效[2]。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）是目前較為公認(rèn)的CRSWNP治療方案[3]，因其術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小，能有效地將病變組織切除而達(dá)到治療目的[4]，術(shù)后一般使用鼻用糖皮質(zhì)激素緩解黏膜炎癥反應(yīng)，預(yù)防復(fù)發(fā)。但是，大多數(shù)患者對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療認(rèn)識(shí)不夠充分，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，對(duì)術(shù)后的身心健康和生活質(zhì)量造成較大影響[5]，并且所有患者在接受手術(shù)前均應(yīng)接受藥物治療[6]，因此，臨床中常有拒絕或不適宜手術(shù)治療的患者。而導(dǎo)師劉元獻(xiàn)教授在臨床中采用中醫(yī)辨證施治方法治療CRSWNP，往往可取得較為滿(mǎn)意的療效。因此，本研究觀察了中醫(yī)辨證施治聯(lián)合鼻噴糖皮質(zhì)激素治療CRSWNP患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2016年9月至2017年9月深圳市中醫(yī)院耳鼻喉科收治的53例CRSWNP患者為研究對(duì)象。根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)化原則將患者隨機(jī)分為觀察組23例和對(duì)照組30例。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性鼻——鼻竇炎診斷和治療指南》（2012年，昆明）確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。（1）臨床表現(xiàn)：①主癥：鼻塞，黏性或黏膿性鼻涕；②兼癥：頭面部脹痛，嗅覺(jué)減退/喪失。主癥的鼻塞、黏性/黏膿性鼻涕必具其一。（2）體格檢查：運(yùn)用鼻內(nèi)鏡可見(jiàn)來(lái)自中鼻道、嗅裂的黏性/黏膿性分泌物，鼻黏膜水腫伴有息肉。（3）輔助檢查：副鼻竇CT提示竇口鼻道復(fù)合體和（或）鼻竇黏膜炎性病變。

1.2.1.2 中醫(yī)辨病和辨證標(biāo)準(zhǔn) （1）辨病標(biāo)準(zhǔn)：遵照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1997年制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第三輯[8]。（2）辨證標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)阮巖教授主編的全國(guó)高等中醫(yī)藥院校“十二·五”規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[9]中鼻淵、鼻息肉的辨證分型，分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型及脾虛濕困型兩大類(lèi)，分型標(biāo)準(zhǔn)如下：主癥：①鼻塞；②流涕（涕黃稠且量多或涕稀、白黏）；③嗅覺(jué)下降；④鼻黏膜腫脹（紅腫或淡白或蒼白）；⑤鼻內(nèi)可見(jiàn)荔枝肉樣新生物，光滑柔軟，無(wú)觸痛（息肉色淡紅或色白透明）。兼癥：①頭暈頭痛；②脘悶腹脹；③肢倦乏力，面色蒼白或萎黃；④大便黏滯、大便溏。舌苔脈象：舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，或舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)滑。具備主癥2項(xiàng)，第5項(xiàng)為必備，兼癥②或③具備1項(xiàng)，舌苔脈象基本符合，即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉；③年齡18～65歲，性別不限；④知情并同意參加本研究的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①除鼻息肉外，同時(shí)患有耳鼻咽喉科的專(zhuān)科腫瘤疾病的患者；②有精神病史或存在認(rèn)知功能不全的患者；③年齡不足18周歲的患者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①由于主觀或客觀原因，中途停止治療者；②失訪(fǎng)及無(wú)法追蹤臨床療效的患者。

1.3治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予FESS聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療。（1）FESS：患者呈仰臥位，全麻及收縮鼻甲，鼻內(nèi)鏡下觀察病變組織侵襲范圍，依Messerklinger術(shù)式，鼻內(nèi)鏡下切除鉤突，開(kāi)放篩泡，摘除息肉組織，進(jìn)而視患者病情，擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口，再適當(dāng)?shù)亻_(kāi)放其他鼻竇開(kāi)口。術(shù)后使用膨脹海綿填塞雙側(cè)鼻腔止血，次日取出。（2）噴鼻治療：術(shù)后給予糠酸莫米松鼻噴霧劑（浙江仙琚制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113481）噴鼻治療，患側(cè)鼻腔2噴，每日噴1次，持續(xù)噴鼻3個(gè)月。

1.3.2 觀察組 給予中醫(yī)辨證施治聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療。（1）中醫(yī)治療：①濕熱蘊(yùn)結(jié)型。治法：清化濕熱，散結(jié)通竅。方藥：辛夷清肺飲加減，并根據(jù)肝膽、脾胃和肺經(jīng)的不同選擇相應(yīng)的引經(jīng)藥。②脾虛濕困型。治法：益氣健脾，利濕通竅。方藥：參苓白術(shù)散加減，如肺氣虛寒者可加用溫肺散寒藥。每日1劑，常規(guī)煎取200 mL后口服，連續(xù)治療1個(gè)月。（2）噴鼻治療：給予糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療，具體用法用量同對(duì)照組。

1.3.3 療程及觀察時(shí)點(diǎn) 2組療程均為3個(gè)月。分別于治療前及治療后3個(gè)月、6個(gè)月和1年進(jìn)行視覺(jué)模擬量表（VAS）和鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估，并于治療后1年進(jìn)行舌質(zhì)、舌苔及長(zhǎng)期療效評(píng)定。

1.4觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 主觀病情評(píng)估 采取視覺(jué)模擬量表（Visual Analogues Scale，VAS）評(píng)分法評(píng)測(cè)，其中，輕度：VAS評(píng)分為0～3分；中度：VAS評(píng)分為3～7分，重度：VAS評(píng)分為7～10分。若VAS評(píng)分＞5分，提示患者的生活質(zhì)量已受到較大程度的影響[7]。

1.4.2 客觀病情評(píng)估 鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估采用Lund-Kennedy評(píng)分法。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①息肉：0分為無(wú)息肉，1分為息肉僅在中鼻道，2分為息肉超出中鼻道；②水腫：0分為無(wú)水腫，1分為輕度，2分為嚴(yán)重；③鼻漏：0分為無(wú)鼻漏，1分為清亮、稀薄鼻漏，2分為黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0分為無(wú)瘢痕，1分為輕度瘢痕，2分為重度瘢痕（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）；⑤結(jié)痂：0分為無(wú)結(jié)痂，1分為輕度結(jié)痂，2分為重度結(jié)痂（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）。每側(cè)為0～10分，總分為0～20分。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)在隨訪(fǎng)的前提下，短期療效評(píng)定不少于3個(gè)月，長(zhǎng)期療效評(píng)定不少于1年。（1）病情完全控制：癥狀完全消退，VAS總分為0分，Lund-Kennedy總分＜1分。術(shù)后行鼻內(nèi)鏡見(jiàn)竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜無(wú)水腫，無(wú)黏性/黏膿性分泌物，上皮化良好。（2）病情部分控制：癥狀得到明顯改善但未完全消退，術(shù)后VAS總分減少3分或以上、Lund-Kennedy總分＞1分。術(shù)后行鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔黏膜部分區(qū)域水腫肥厚/存在肉芽組織及少量黏性/黏膿性分泌物。（3）病情未控制：癥狀無(wú)改善或者無(wú)明顯改善，VAS和Lund-Kennedy的總評(píng)分較治療前無(wú)差異。術(shù)后行鼻內(nèi)鏡見(jiàn)竇腔黏膜充血、水腫、息肉及結(jié)締組織增生，廣泛黏連，竇口狹窄/閉鎖，黏性/黏膿性分泌物。

1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，同組治療前后比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線(xiàn)資料比較觀察組23例患者中，男性14例，女性9例；年齡19～65歲，平均（40.78±12.49）歲；病程2個(gè)月～4年。對(duì)照組30例患者中，男性20例，女性10例；年齡20～63歲，平均（40.03±10.83）歲；病程2個(gè)月～4年。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月、6個(gè)月和1年后，2組患者的VAS評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組在治療3個(gè)月和6個(gè)月后對(duì)VAS評(píng)分的下降作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.3 2組患者治療前后Lund-Kennedy評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者Lund-Kennedy評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月、6個(gè)月和1年后，2組患者的Lund-Kennedy評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組在治療后各個(gè)時(shí)期對(duì)Lund-Kennedy評(píng)分的下降作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 2組患者治療前后舌質(zhì)和舌苔變化情況比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的舌質(zhì)和舌苔比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1年后，觀察組患者的舌質(zhì)和舌苔較治療前明顯改善（P＜0.01），而對(duì)照組無(wú)明顯改善（P＞0.05）；治療后組間比較，觀察組在改善舌質(zhì)和舌苔方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組患者治療前后Lund-Kennedy評(píng)分比較Table 2 Comparison of Lund-Kennedy scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表3 2組患者治療前后舌質(zhì)和舌苔變化情況比較Table 3 Comparison of the changes in the tongue proper and tongue fur in the two groups before and after treatment n（p/%）

2.5 2組患者治療1年后臨床療效比較表4結(jié)果顯示：治療1年后，2組患者的遠(yuǎn)期臨床療效比較（秩和檢驗(yàn)），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.030，P＞0.05）。

表4 2組患者治療1年后臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy in the two groups one year after treatment n（p/%）

3 討論

慢性鼻竇炎是我國(guó)成年人群中常見(jiàn)的鼻部疾病之一，發(fā)病機(jī)制尚不明確，在病因上與多因素相關(guān)，如感染、變態(tài)反應(yīng)、遺傳、免疫、代謝性疾病、環(huán)境、鼻部解剖結(jié)構(gòu)變異等[10]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，慢性鼻——鼻竇炎伴鼻息肉（CRSWNP）與慢性鼻——鼻竇炎不伴鼻息肉是同一疾病實(shí)體，故單一治療手段并不能解決所有問(wèn)題，容易發(fā)生遷延不愈、反復(fù)發(fā)作、療效不確切等情況，從而影響患者預(yù)后，為此，綜合治療才是提高臨床療效和患者生活質(zhì)量的最好方法。據(jù)陳曉平等[11]和涂智峰等[12]學(xué)者的臨床研究表明，F(xiàn)ESS聯(lián)合鼻噴激素治療CRSWNP，臨床療效顯著，能有效緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)對(duì)鼻息肉早有記載，對(duì)該病的論述最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至隋代《諸病源候論》首次將“鼻息肉”作為病名，而中醫(yī)古代醫(yī)家亦有將其稱(chēng)為“鼻痔”、“鼻菌”等。在病因上，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與鼻淵有關(guān)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要病因認(rèn)識(shí)相一致。明·虞傳《醫(yī)學(xué)正傳》謂：“其或觸冒風(fēng)寒，始則傷于皮毛，而成鼻塞不通之候，或?yàn)闈崽椋蛄髑逄?，久而不已，則曰鼻淵，……又有膽移熱于腦，則為辛額鼻淵，鼻中濁涕如涌泉下滲而下，久而不已，則為……息肉”[13]。縱閱古代醫(yī)家的論述和總結(jié)，濕、熱、痰、瘀是外因，臟腑功能失調(diào)是內(nèi)因；濕、熱、痰、瘀為發(fā)病之標(biāo)，臟腑功能失調(diào)為發(fā)病之本；本虛又以肺脾氣虛為主，標(biāo)實(shí)為濕、熱、痰、瘀，更多為兼而有之。筆者導(dǎo)師認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)人們習(xí)慣于熬夜、不規(guī)律飲食及嗜食肥甘厚膩之品，對(duì)患者自身體質(zhì)產(chǎn)生一定影響，故臨床上多見(jiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)及脾虛濕困等證型患者，因此，在治療上主張以利濕通竅為法，同時(shí)要根據(jù)患者的臟腑病機(jī)，注重個(gè)體化和精準(zhǔn)化治療。

本研究結(jié)果也表明，F(xiàn)ESS聯(lián)合鼻噴激素治療可有效改善鼻息肉，預(yù)防復(fù)發(fā)。同時(shí)表明了中醫(yī)辨證論治聯(lián)合鼻噴激素與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段療效相當(dāng)，并且發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證治療后的患者舌質(zhì)、舌苔明顯改善，其中大部分患者可恢復(fù)為正常人表現(xiàn)（淡紅舌，薄白苔），這可能與中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念、治病求本及標(biāo)本兼治、因人論治的觀念相關(guān)，因此，我們認(rèn)為注重整體調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼治、因人論治是其療效顯著的原理所在。

本研究不足之處在于研究對(duì)象只來(lái)自1家醫(yī)院，且樣本量較小、研究方法局限，因此，確切的結(jié)論仍需要多中心、大樣本、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的方法進(jìn)行研究，同時(shí)還需對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)一步進(jìn)行研究闡明。因口服中藥湯劑無(wú)禁忌癥、痛苦小，可為臨床上因伴有基礎(chǔ)疾病，或年齡較大，或自身拒絕手術(shù)治療的患者提供有效的治療手段，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。