鐘 薇，符楊麗，王 玲

（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南 海口 570311）

我國急性心肌梗死發(fā)病率較高，且逐年上升[1]，二級(jí)預(yù)防措施能明顯降低心肌梗死后心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，主要包括危險(xiǎn)因素控制、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療[3]。其中藥物治療是院外預(yù)防和治療慢性疾病的主要方式，長(zhǎng)期服藥患者依從性隨出院時(shí)間的延長(zhǎng)有降低趨勢(shì)[4-5]，嚴(yán)重影響治療結(jié)局。本研究中對(duì)216例心肌梗死伴高血壓患者進(jìn)行院外隨訪，以了解我院患者院外用藥的依從性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》標(biāo)準(zhǔn)[7]；年齡35～70歲，性別不限；好轉(zhuǎn)出院；接受門診隨訪；高中及以上文化程度；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心臟介入或冠脈搭橋術(shù)史；活動(dòng)性消化道潰瘍影響藥物吸收；精神疾??；凝血功能障礙；妊娠期或哺乳期；過敏體質(zhì)；預(yù)計(jì)生存期不足6個(gè)月；隨訪時(shí)死亡、失聯(lián)。

病例選擇與分組：選取我院心內(nèi)科2015年10月至2017年2月診治好轉(zhuǎn)出院的心肌梗死伴高血壓患者216例，均隨訪至出院后12個(gè)月。其中，男134例，女82 例；年齡 41～68 歲，平均（52.39±8.75）歲；高血壓平均病程（11.41 ± 6.24）年。

1.2 調(diào)查方法

問卷調(diào)查：對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，問卷為我院自行擬制，包括患者主要信息(如姓名、性別、年齡、文化程度、月收入、是否有醫(yī)保、口服藥物種類、數(shù)量、用藥情況、換藥或停藥的時(shí)間及停藥原因等)，以及患者對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥的知曉程度(以知曉率表示)。

用藥依從性評(píng)價(jià)：采用Morisky-Green評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從4個(gè)問題評(píng)估，4個(gè)“否”即用藥依從性佳，有1個(gè)及以上“是”為用藥依從性不佳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（% ）表示，行 χ2檢驗(yàn)；Logistic多因素分析影響用藥依從性的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 知曉程度、用藥現(xiàn)狀

所有患者均隨訪1年，其中109例患者知曉二級(jí)預(yù)防用藥，知曉率為50.46%。出院后，鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）／血管緊張素受體Ⅱ抑制劑（ARB）、他汀類藥物、β受體阻滯劑停藥率較高，阿司匹林停藥率最低。詳見表1。

表1 患者住院和出院二級(jí)預(yù)防用藥情況（n＝216）

2.2 用藥依從性

依從性不佳患者有77例，64.35%的患者M(jìn)orisky-Green評(píng)價(jià)較好。依從性不佳的主要原因包括對(duì)藥物療程不了解、癥狀改善后停藥及遺忘。詳見表2。

表2 用藥依從性不佳原因（n＝77）

2.3 影響用藥依從性的原因

患者出院后用藥依從性與性別、文化程度、是否參保無關(guān)（P ＞ 0.05），與年齡、月收入、口服藥物種類、高血壓病程有關(guān)（P ＜0.05）。詳見表 3。

表3 出院后用藥依從性影響因素分析[例（%）]

2.4 影響用藥依從性的多因素分析結(jié)果

以用藥依從性是否良好（0＝不佳，1＝良好）為因變量，可能影響因素為自變量，建立Logistic多元回歸分析模型，逐步法排除無關(guān)項(xiàng)目，月收入不超過3 000元、口服藥物種類不少于3種、高血壓病程不短于5年是影響心肌梗死伴高血壓患者的危險(xiǎn)因素。詳見表4。

3 討論

急性心肌梗死患者早期積極再灌注治療后的二級(jí)預(yù)防十分重要，藥物治療是二級(jí)預(yù)防的主要內(nèi)容之一，急性心肌梗死患者多伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病，常聯(lián)合服用多種藥物，包括抗血小板藥物、ACEI／ARB、β受體阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥物等。GOTTLIEB等[8]的研究顯示，老年急性心肌梗死患者院外用藥中阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物的應(yīng)用率分別為 93.6%，78.5% ，74.6% ，79.3% ；DE RUIJTER 等[9]的研究顯示，老年急性心肌梗死患者院外用藥中阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物的應(yīng)用率分別為88%，71%，58%，47%。本研究結(jié)果顯示，心肌梗死伴高血壓患者出院后，鈣離子拮抗劑、ACEI／ARB、他汀類藥物、β受體阻滯劑停藥率較高，阿司匹林停藥率最低。未按指南開具處方是影響β受體阻滯劑和ACEI的主要原因，用藥過程中轉(zhuǎn)氨酶升高是影響他汀類藥物應(yīng)用的主要因素。藥物過敏、凝血機(jī)制障礙、消化道疾病是影響抗血小板藥物應(yīng)用的主要原因，而用藥依從性差對(duì)用藥也有較大影響。

表4 影響用藥依從性的Logistic多因素分析

本研究中患者對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥的知曉率僅為50.46%，表明約半數(shù)患者對(duì)藥物治療認(rèn)知較少，存在隨意停藥現(xiàn)象。心肌梗死患者二級(jí)預(yù)防需長(zhǎng)期服用多種藥物，而具備一定的經(jīng)濟(jì)條件是堅(jiān)持服藥的先決條件[10]。本研究中藥費(fèi)昂貴（14.29%）也是導(dǎo)致用藥依從性差的主要原因，提示患者經(jīng)濟(jì)條件水平制約著藥物應(yīng)用率和用藥依從性。單因素分析顯示，72.23%的用藥依從性差患者月收入低于3 000元，多因素分析月收入低于3 000元增加2.672倍停藥風(fēng)險(xiǎn)。殷白丁[11]的研究顯示，經(jīng)濟(jì)狀況直接影響患者用藥依從性，是用藥依從性差的獨(dú)立影響因素。

心肌梗死伴高血壓患者二級(jí)預(yù)防聯(lián)合多種藥物治療，而藥物存在多種劑型、多種給藥途徑，服藥過程煩瑣與用藥依從性不佳直接相關(guān)[12]，長(zhǎng)期聯(lián)合用藥、一日多次用藥同樣會(huì)導(dǎo)致用藥依從性下降[13]。本研究中服用依從性不佳中75.32%的患者服用種類在3種以上，高于服藥依從性良好患者的57.55%。多因素分析顯示，口服種類不少于3種增加3.621倍停藥風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，高血壓病程與用藥依從性有關(guān)，58.44%的高血壓病程5年以上患者用藥依從性普遍較差。多因素分析顯示，高血壓病程不短于5年增加2.862倍停藥風(fēng)險(xiǎn)，提示高血壓病程越長(zhǎng)患者用藥依從性越差，可能與患者長(zhǎng)期服藥，自覺癥狀改善后隨意停藥有關(guān)。

綜上所述，心肌梗死伴高血壓患者對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥知曉率低，院外用藥依從性較差，經(jīng)濟(jì)條件差、口服藥物種類過多、高血壓病程長(zhǎng)是影響患者院外用藥依從性的主要因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)心肌梗死伴高血壓患者二級(jí)預(yù)防用藥的健康教育，普及行為干預(yù)，開展藥物服務(wù)，提高心肌梗死伴高血壓患者用藥依從性。