譚建中 ，吳曉明 ，殷衛(wèi)清 ，周晨霞 ，魚 勝

（1.江蘇省常熟市中醫(yī)院，江蘇 常熟 215500； 2.江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500；3.江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500； 4.江蘇省常熟市第五人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

質(zhì)子泵抑制劑主要通過抑制胃壁細(xì)胞H＋，K＋-ATP酶，抑制胃酸分泌，主要用于治療反流性食管病、消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染、急性胃黏膜病變、卓-艾綜合征、上消化道出血、幽門梗阻等[1]。近年來(lái)，質(zhì)子泵抑制劑有無(wú)指征用藥、遴選藥物品種不適宜、療程不適宜、用法用量不適宜、重復(fù)使用等現(xiàn)象[2]，不少地區(qū)已將該類藥品列入重點(diǎn)管控藥品[3]。為了解常熟地區(qū)質(zhì)子泵抑制劑使用情況，為臨床合理用藥提供參考，對(duì)常熟市4家醫(yī)院2014年至2017年質(zhì)子泵抑制劑使用情況進(jìn)行調(diào)查與分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

分別收集常熟市最具規(guī)模的4家二級(jí)甲等以上綜合性醫(yī)院[醫(yī)院甲（二級(jí)甲等）、醫(yī)院乙（三級(jí)乙等）、醫(yī)院丙（三級(jí)乙等）、醫(yī)院?。ǘ?jí)甲等）]藥品管理信息中2014年至2017年質(zhì)子泵抑制劑的銷售記錄，包括藥品名稱、規(guī)格、單位、數(shù)量、銷售金額等。

采用Excel 2007軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總和排序。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）分析方法，計(jì)算出質(zhì)子泵抑制劑的銷售金額、用藥頻度（DDDs）、排序比（B ／A）、日均費(fèi)用（DDC），全面評(píng)價(jià)質(zhì)子泵抑制劑的使用情況。DDD值參照2015年版《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）》[4]、《新編藥物學(xué)（第17版）》[5]和藥品說明書推薦平均日劑量，并結(jié)合臨床用藥習(xí)慣確定。DDDs＝某藥的總用量／該藥的DDD值，對(duì)于一品多規(guī)的質(zhì)子泵抑制劑，將各自的DDDs值相加，得該藥的總DDDs值；DDC＝藥品的銷售金額／該藥的DDDs值；B／A＝銷售金額序號(hào)／DDDs序號(hào)。DDDs值具有相加性，值越大則使用頻率越高；DDC表示藥品在經(jīng)濟(jì)上的接受程度；B／A反映銷售金額與用藥人數(shù)是否同步，為0.5～1.5時(shí)同步性較好。

2 結(jié)果與分析

2.1 藥品及質(zhì)子泵抑制劑銷售金額、年增長(zhǎng)率及構(gòu)成比

4家醫(yī)院2014年至2017年藥品銷售金額增長(zhǎng)率呈下降趨勢(shì)，較上年分別增長(zhǎng) 4.52%，2.75%，-5.87%；當(dāng)年質(zhì)子泵抑制劑占比分別為 5.85%，5.61% ，5.73% ，5.83% ，呈穩(wěn)定態(tài)勢(shì)?？诜|(zhì)子泵抑制劑銷售金額2014年至 2016年逐年上升，2015年比2014年上升了 17.19%，2016年比 2015年上升了12.27%，2017年比2016年下降了0.16%。注射用質(zhì)子泵抑制劑銷售金額逐年下降，分別比上年下降了9.68%，0.49% ，7.80% ，平均年降幅為 5.99% 。詳見表 1。

2.2 質(zhì)子泵抑制劑銷售金額、DDDs構(gòu)成比和DDC

口服用質(zhì)子泵抑制劑醫(yī)院甲銷售金額、DDDs在2014年至2016年分別比上年上升，2017年下降；醫(yī)院乙和醫(yī)院丁2014年至2017年銷售金額、DDDs呈增長(zhǎng)勢(shì)；醫(yī)院丙銷售金額2014年至2016年分別比上年上升，2017年下降，而DDDs上升。注射用質(zhì)子泵抑制劑銷售金額醫(yī)院甲下降，DDDs醫(yī)院甲2015年較2014年上漲，其余年份均下降；醫(yī)院乙銷售金額和DDDs 2016年較2015年略有上漲，其他年份比上一年下降；醫(yī)院丙銷售金額和DDDs上漲；醫(yī)院丁銷售金額和DDDs在2014年至2016年上漲，2017年下降。詳見表2。

表1 4家醫(yī)院2014年至2017年藥品及質(zhì)子泵抑制劑銷售金額、年增長(zhǎng)率及構(gòu)成比

2.3 各個(gè)品種銷售金額、構(gòu)成比和年增長(zhǎng)率

4家醫(yī)院2014年至2017年質(zhì)子泵抑制劑銷售金額排名中，泮托拉唑（注射）、雷貝拉唑（口服）、奧美拉唑（注射）一直排名前3，泮托拉唑（口服）、艾司奧美拉唑（口服）、艾司奧美拉唑（注射）排名后3。年增長(zhǎng)率下降的為注射用泮托拉唑、注射用蘭索拉唑，而口服泮托拉唑、蘭索拉唑2014年至2017年呈環(huán)比增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，詳見表3。

2.4 各個(gè)品種質(zhì)子泵抑制劑DDDs，B／A和DDC

DDDs排名前3的分別為奧美拉唑（口服）、雷貝拉唑（口服）、蘭索拉唑（口服）；口服奧美拉唑 B／A值最大；注射劑制劑DDC均大于口服制劑，艾司奧美拉唑（注射）DDC連續(xù)4年排名第1。詳見表4。

3 討論

3.1 藥品及質(zhì)子泵抑制劑銷售金額分析

由表1可知，江蘇省常熟市4家醫(yī)院藥品銷售金額2014年至2016年呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但增長(zhǎng)率呈下降趨勢(shì)，2017年藥品銷售金額比2016年減少了5 726.39萬(wàn)元；口服用質(zhì)子泵抑制劑銷售金額2014年至2016年呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但2017年比2016年下降了0.16%，與藥品銷售金額呈同步性；注射用質(zhì)子泵抑制劑銷售金額逐年下降，平均年降幅為5.99%；質(zhì)子泵抑制劑占當(dāng)年藥品銷售金額的百分比較穩(wěn)定?？赡芘c下列因素有關(guān)：由于國(guó)家醫(yī)改政策，2014年起常熟地區(qū)藥品銷售零差價(jià)銷售；上級(jí)主管部門對(duì)醫(yī)院考核政策作了調(diào)整，控制藥占比，降低藥品占醫(yī)院收入中的比例；加強(qiáng)質(zhì)子泵抑制劑臨床合理應(yīng)用宣傳、指導(dǎo)與監(jiān)管，規(guī)范用藥；加大了對(duì)注射用質(zhì)子泵抑制劑醫(yī)囑用藥點(diǎn)評(píng)和考核的力度，制訂了不合理用藥獎(jiǎng)罰措施；醫(yī)院采取了每月限量采購(gòu)供應(yīng)，限制了臨床使用。

3.2 各家醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑銷售金額、DDDs、構(gòu)成比和DDC分析

表2顯示，4年中醫(yī)院甲、乙、丙、丁使用質(zhì)子泵抑制劑量有所不同，但4家醫(yī)院所占份額基本穩(wěn)定。DDC均值口服為5.46元，注射為59.59元，其中不管是口服制劑還是注射制劑，2014年DDC值均最高，4家醫(yī)院中醫(yī)院丁DDC值最高。以上情況與醫(yī)院規(guī)模、品種結(jié)構(gòu)與數(shù)量、用藥習(xí)慣、監(jiān)管力度及藥品價(jià)格等因素有關(guān)。

3.3 各個(gè)品種質(zhì)子泵抑制劑銷售金額、構(gòu)成比和年增長(zhǎng)率分析

由表3可知，泮托拉唑（注射）、雷貝拉唑（口服）、奧美拉唑（注射）銷售金額位居前3，但注射用泮托拉唑銷售額逐年下降，同時(shí)口服用泮托拉唑銷售金額呈爆發(fā)式增長(zhǎng)。注射用蘭索拉唑銷售金額、在質(zhì)子泵抑制劑所占比例、年增長(zhǎng)均逐年下降，主要是蘭索拉唑起效時(shí)間慢、價(jià)格較貴[6]，臨床使用減少。但由于價(jià)格較低廉，口服制劑蘭索拉唑銷售金額和所占比例逐年上升，由2014年的第6位躍升至2017年的第4位。

表2 4家醫(yī)院2014年至2017年口服用和注射用質(zhì)子泵抑制劑銷售金額構(gòu)成比、DDDs構(gòu)成比和DDC

表3 4家醫(yī)院2014年至2017年各個(gè)品種質(zhì)子泵抑制劑銷售金額及構(gòu)成比、年增長(zhǎng)率

3.4 各個(gè)品種質(zhì)子泵抑制劑DDDs，B／A和DDC

由表4可知，2014年至2017年，口服制劑和注射用質(zhì)子泵抑制劑DDDs排名中，只有注射用泮托拉唑排名由2014年、2015年的第4位降至2016年、2017年的第6位；口服用泮托拉唑由2014年、2015年的第6位升至2016年、2017年的第4位，其他質(zhì)子泵抑制劑排名均無(wú)變化。說明4家醫(yī)院的使用傾向性相對(duì)一致。由于奧美拉唑上市時(shí)間較長(zhǎng)，價(jià)格便宜，品種規(guī)格齊全，生產(chǎn)廠家眾多，其口服用奧美拉唑較受到4家醫(yī)院青睞，連續(xù)4年DDDs遠(yuǎn)超過其他各類質(zhì)子泵抑制劑，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致，說明常熟市最具規(guī)模的4家二級(jí)甲等以上綜合性醫(yī)院均優(yōu)先選擇價(jià)廉藥物，為患者減輕了經(jīng)濟(jì)壓力，但也存在同步性較差現(xiàn)象。雷貝拉唑是新型質(zhì)子泵抑制劑，起效時(shí)間更快，作用時(shí)間更持久[8]，其代謝產(chǎn)物對(duì)CYP2C19酶依賴性小[9]，DDDs排名第2位?？诜m索拉唑 DDDs連續(xù) 4年穩(wěn)居第 3位，其DDDs值及占比呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，這與上市晚于奧美拉唑，價(jià)格低廉僅次于口服奧美拉唑，由療效、不良反應(yīng)來(lái)看，不如口服雷貝拉唑?？诜煤妥⑸溆觅|(zhì)子泵抑制劑DDC排名一直無(wú)變化，較穩(wěn)定，注射劑DDC＞口服DDC。注射劑DDC排名，可見，艾司奧美拉唑因價(jià)格較高，DDC在同類品種均最高，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致，應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)壓力，臨床使用中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，防止濫用。

表4 4家醫(yī)院2014年至2017年各個(gè)品種質(zhì)子泵抑制劑DDDs，B／A和DDC

3.5 對(duì)策建議

4家二級(jí)甲等以上綜合性醫(yī)院2014年至2017年注射用質(zhì)子泵抑制劑使用在下降，但質(zhì)子泵抑制劑使用較穩(wěn)定，臨床優(yōu)先選擇價(jià)廉、療效確切的藥品，嚴(yán)格控制藥占比，藥物使用基本合理，但也存在超適應(yīng)證用藥、用藥時(shí)間過長(zhǎng)、偏于注射用藥等不合理用藥現(xiàn)象。質(zhì)子泵抑制劑由于其療效明確且抑酸作用優(yōu)于其他類型抑酸藥，逐漸成為防治消化系統(tǒng)相關(guān)疾病的首選藥物[11]。其不良反應(yīng)也應(yīng)引起高度重視，如精神系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚及其附件的損害[12]。

建議制訂質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用指導(dǎo)原則[13]，臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照指南和藥品說明書適應(yīng)證、用法用量使用，密切關(guān)注其可能發(fā)生的不良反應(yīng)，減少醫(yī)療損害和經(jīng)濟(jì)損失；醫(yī)院藥事管理部門應(yīng)制訂質(zhì)子泵抑制劑的相關(guān)管理規(guī)定，并采取以行政管理、宣傳培訓(xùn)為主的干預(yù)措施[14]；臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該類藥物的處方審核，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行適宜性點(diǎn)評(píng)，加大考核力度，促進(jìn)質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用。