孫金柱，于曉娜，胡 勇

（中國人民解放軍第三一三醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125000）

后循環(huán)缺血性眩暈伴有不同程度內(nèi)皮功能損傷和血流動力學(xué)異常，會進一步引起動脈粥樣硬化而致病情加重[1]。納洛酮為臨床治療腦血管疾病常見藥物，可有效減輕再灌注損傷，提高腦血流量和細胞膜穩(wěn)定性，但單用難以顯著改善病情，常需聯(lián)合其他藥物治療[2]?？嗟幼⑸湟壕哂谢钛龉πВ饕糜陴鲅]阻型胸痹，以及循環(huán)缺血性眩暈[3]。本研究中采用苦碟子注射液聯(lián)合納洛酮治療后循環(huán)缺血性眩暈?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合后循環(huán)缺血性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且眩暈為首發(fā)癥狀；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全；肝、腎功能障礙；藥物過敏史；腦梗死、腦出血等腦部病變；認知功能障礙；惡性腫瘤。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年1月至2017年12月收治的后循環(huán)缺血性眩暈患者89例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組（44例）和對照組（45例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入院后均給予降血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、降壓、調(diào)整酸堿平衡等常規(guī)治療。對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予鹽酸納洛酮注射液（成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20058285，規(guī)格為每支 1 mL ∶0.4 mg）2.4 mg溶于5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用苦碟子注射液（通化華夏藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20025450，規(guī)格為每支 10 mL）30 mL溶于 0.9%氯化鈉注射液 250 mL中，靜脈滴注，每日1次。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前后清晨抽取空腹肘靜脈血各5 mL，以離心半徑為 14 cm、2 000 r／min轉(zhuǎn)速離心10 min，留取上清液，置-80℃環(huán)境下保存，待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定內(nèi)皮素 -1（ET-1）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平。治療前后分別測定椎-基底動脈血流（BA）、左側(cè)椎動脈血流（LVA）和右側(cè)椎動脈血流（RVA）。記錄患者治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、胃腸道反應(yīng)等。

臨床療效[5]：顯效，眩暈癥狀消失，不影響正常生活，實驗室檢查結(jié)果基本正常；有效，無眩暈，但伴有頭暈感，正常生活稍受限，實驗室檢查結(jié)果有所緩解；無效，臨床癥狀及體征未見好轉(zhuǎn)，甚至有不同程度加重?？傆行В斤@效＋有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以 X±s表示，行 t檢驗；資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。兩組患者均發(fā)生不同程度的惡心、嘔吐、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后均緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為 11.36% （5 ／44），對照組為 17.78% （8 ／45），兩組比較無顯著差異（χ2＝ 0.734，P ＝ 0.392 ＞ 0.05）。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患者 ET-1，TM，CGRP水平比較（X±s）

表 4 兩組患者 BA，LVA，RVA水平比較（X±s，m／s）

3 討論

后循環(huán)缺血是指栓塞、低灌注等因素以小腦、枕葉、丘腦等供血部位供血椎-基底動脈梗死或缺血所致的缺血性腦血管疾病，多發(fā)于中老年人[6]。后循環(huán)缺血屬大腦后動脈、椎動脈及基底動脈缺血病變，是腦梗死的獨立危險因素，可導(dǎo)致諸如眩暈等一系列臨床癥狀[7]。其主要作用機制是腦內(nèi)啡肽升高引起迷路動脈痙攣，自主神經(jīng)功能失調(diào)，局部血氧不足，進而引發(fā)眩暈[8]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，CT血管造影、磁共振成像等可及時判斷疾病的發(fā)生原因和病理機制[9]。

納洛酮為內(nèi)源性阿片肽，具有拮抗內(nèi)源性阿片肽的功能，同時抑制其受體結(jié)合，引起內(nèi)源性阿片肽水平下降，從而降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用；同時，還具有降低鈣離子通透性，緩解脂質(zhì)過氧化，提高溶酶體膜穩(wěn)定性，促進血小板聚集，改善血流狀態(tài)，修復(fù)腦組織損傷等作用[10-11]。納洛酮可改善后循環(huán)缺血性眩暈患者的臨床癥狀[12]。苦碟子注射液為清熱、活血、止痛、祛瘀的良藥，其所含的苦碟子中黃酮類物質(zhì)、腺苷等有效成分具有調(diào)脂、去纖、降低血黏度的作用，同時可擴張冠狀動脈，降低氧代謝，提高機體對缺氧的耐受力，改善微循環(huán)和腦部血流量，改善心肌血氧供應(yīng)和血流，抑制血小板聚集、抗凝[13]?？嗟幼⑸湟嚎筛纳颇X能量代謝，提高小鼠耐缺氧存活時間，降低腦缺血再灌注氧化應(yīng)激損傷[14]。

本研究結(jié)果顯示，苦碟子注射液聯(lián)合納洛酮具有協(xié)同作用，可顯著提高后循環(huán)缺血性眩暈的治療效果，改善臨床癥狀。納洛酮可特異性拮抗內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)內(nèi)啡肽，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，抑制中樞迷走神經(jīng)，同時還能改善大腦皮質(zhì)氧的供應(yīng)，以緩解腦缺氧狀態(tài)?？嗟訑U張血管，降低氧代謝，改善微循環(huán)和腦部血流量及血液中氧氣的供應(yīng)。兩藥聯(lián)用，共同促進血液中氧的供應(yīng)和增加血流量，緩解后循環(huán)缺血性眩暈癥狀。

冠狀動脈粥樣硬化為后循環(huán)缺血性循環(huán)病變基礎(chǔ)，粥樣硬化形成機制尚未明確，為多因素共同作用結(jié)果，內(nèi)皮功能障礙為重要誘因。ET-1來自內(nèi)皮細胞，屬縮血管物質(zhì)，可通過增加細胞內(nèi)鈣離子濃度而充分發(fā)揮縮血管作用，同時可促使神經(jīng)細胞凋亡。TM屬跨膜蛋白，內(nèi)皮細胞受損時，TM進入血液，降低凝血因子活性而引發(fā)血栓。CGRP廣泛分布全身，屬舒張血管物質(zhì)，可拮抗ET-1活性，機體在正常狀態(tài)下保持ET-1和CGRP水平相對平衡，缺氧時可降低CGRP分泌，提高ET-1表達。兩組患者治療后的ET-1和TM水平均較治療前降低，CGRP水平較治療前升高，說明2種治療方案均能在一定程度上改善內(nèi)皮細胞功能，且聯(lián)合治療改善更顯著，提示聯(lián)合應(yīng)用可抑制血管痙攣，促進腦供血，對血管內(nèi)皮起到保護作用。兩組患者治療后的BA，LVA，RVA水平均較治療前升高，且觀察組各指標(biāo)升高幅度較對照組更明顯，提示聯(lián)用方案可顯著緩解動脈瘀阻，改善血液循環(huán)。

綜上所述，苦碟子注射液聯(lián)合納洛酮可有效治療后循環(huán)缺血性眩暈，改善內(nèi)皮功能，提高血流動力學(xué)水平，促進康復(fù)。但本研究樣本量較小，研究時間相對較短，還有待臨床進一步的大樣本研究證實。