龔蕉椒，王 蕾 ，楊珊珊，朱 曦，何 柳，姜 帥，徐涵 ，徐廣會，林 惠，李思蓓，方 升，張 仲

（四川省成都市第三人民醫(yī)院·西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610031）

腦卒中后患者運動功能障礙和長期臥床，患肢缺乏運動，出現(xiàn)血液黏稠、血液淤滯，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓（DVT）。DVT的出現(xiàn)可導(dǎo)致繼發(fā)性肺栓塞甚至肺梗死，加重腦卒中病情[1]。低分子肝素是由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，臨床常用于血液透析時預(yù)防血凝塊形成，也可用于預(yù)防深靜脈血栓形成等[2]。Caprini評估量表對住院患者DVT形成的可能性及風(fēng)險程度預(yù)測較準確[3]。本研究中對Caprini評估量表篩選出的高?；颊哌M行低分子肝素鈉聯(lián)合氣壓治療以預(yù)防DVT的發(fā)生，效果較好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年8月至2018年5月收治的腦卒中患者204例，均符合中華神經(jīng)科學(xué)會制訂的腦血管疾病診斷標準[4]；排除下肢靜脈血栓、精神病史和認知障礙、腫瘤病史及多器官功能衰竭、急性炎性皮膚病、嚴重心腦肺功能衰竭、肝腎疾病或其他下肢血管疾病。所有患者應(yīng)用Caprini評估量表進行風(fēng)險分級，按40個不同的危險因素，每個危險因素根據(jù)程度的不同給予1～5分，根據(jù)累積分數(shù)將發(fā)生DVT的風(fēng)險分為低危（0 ～ 1）分、中危（2 分）、高危（3 ～4）分、極高危（≥5）分，詳見表1。204例患者中高危和極高危患者83例，其中愿意簽署知情同意書的64例，按隨機數(shù)字表法分為藥物組(33例)和對照組(31例)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 2。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)預(yù)防、早日肢體運動及氣壓治療。

表1 Caprini深靜脈形成風(fēng)險評估表

表2 兩組患者一般資料比較

基礎(chǔ)預(yù)防措施：臥床期間每2 h變化體位，下肢抬高，且高于心臟水平20 cm；每班交接雙下肢肢體情況，觀察皮膚溫度、顏色、疼痛、腿圍等；注意腳部保暖，避免下肢靜脈穿刺，鼓勵患者多采取半坐位或站立位；保持每日飲水量＞2 500 mL，勸戒煙，保持大便通暢。

早日肢體活動：主動運動，健康肢體可自主運動的患者，每日行足踝關(guān)節(jié)屈伸運動1～3次，膝關(guān)節(jié)屈伸運動1～3次；被動運動，長期臥床患者肢體進行受壓部位從下往上、從小腿遠端開始的按摩2～4次／日，同時幫助患者做簡單的足趾、踝、膝的伸屈活動和抬腿活動。

氣壓治療：采用國產(chǎn)康榮周期性充氣壓力治療儀。操作時患者取平臥位，雙下肢套上壓力套筒，松緊適宜，壓力調(diào)節(jié)在250 mmHg，每天1次，每次30 min。檢查治療儀各連接管路與主機是否連接緊密，有無打折、扭曲等情況后開始進行氣壓治療，治療儀氣囊隨著壓力的上升可對下肢進行大面積的擠壓、按摩，深度可達到血管、神經(jīng)和淋巴管等組織，加壓時可使靜脈血管盡可能地排空，加快下肢血液向心臟回流的速度或流向周圍的毛細血管，進而減少下肢血液的淤滯[5]。

藥物治療：在此基礎(chǔ)上，藥物組加用皮下注射低分子肝素鈉注射液（商品名克賽，法國Sanofi，注冊證號為H20170269，規(guī)格為每支 0.4mL，含量為每支 4000AXaIU），每日 1次，每次 0.4 mL，連續(xù) 7 d。

1.3 觀察指標

觀察患者住院過程中下肢腫脹、疼痛、皮膚顏色改變的發(fā)生情況；使用彩超檢查核實DVT的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件包處理。計量資料以X±s表示，行 t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表3。

表3 兩組患者臨床情況比較[例（%）]

3 討論

腦卒中后DVT形成的發(fā)生率在10% ～75%，主要取決于診斷方法及評價時間的不同[6]。缺血性腦卒中患者因患肢神經(jīng)功能缺損長期臥床休息，很容易發(fā)生靜脈淤滯。缺血性腦卒中患者在急性期以及繼發(fā)的內(nèi)科并發(fā)癥會導(dǎo)致凝血系統(tǒng)的激活，增加靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的風(fēng)險[7]。對于腦卒中后發(fā)生靜脈血栓的患者，需行風(fēng)險因子評估，及早發(fā)現(xiàn)，且采取針對性治療措施。Caprini量表是一種快速、簡便且可靠的DVT風(fēng)險評估工具，利于高危人群進行針對性干預(yù)措施[8]。

抗凝藥主要是通過影響凝血過程的不同環(huán)節(jié)來抑制血液發(fā)生凝固，主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防及治療。根據(jù)抗凝藥在凝血過程中的作用部位，可分為3個階段：第1階段為啟動階段-阻斷凝血過程，第2階段為發(fā)展階段-阻斷凝血過程，第3階段為形成階段-調(diào)節(jié)纖維蛋白。Cochrane數(shù)據(jù)[9]表明，與普通肝素相比，目前沒有證據(jù)表明低分子肝素或類肝素在整個治療期間對各種原因所致死亡產(chǎn)生影響；與普通肝素相比，低分子肝素或類肝素可明顯降低急性缺血性腦卒中后DVT事件的發(fā)生率。

低分子肝素鈉是目前臨床常用的抗凝藥，為新型抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥物，可快速而持久地發(fā)揮抗血栓活性，具有較高的安全性和有效性，廣泛用于深靜脈血栓的預(yù)防及治療[10-11]，但長期應(yīng)用會增加腦卒中患者的出血風(fēng)險。因此，本研究使用時間為7 d。一般來說，DVT好發(fā)部位在于雙下肢的大隱靜脈及 靜脈，而雙下肢DVT的形成會引起血栓遠端靜脈壓力升高，出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹及皮膚顏色的改變等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，低分子肝素鈉聯(lián)合氣壓治療預(yù)防卒中后高?；颊唠p下肢DVT、下肢疼痛、腫脹及皮膚顏色改變等并發(fā)癥效果均明顯（P＜0.05），同時兩組患者出院時顱內(nèi)出血及其他部位出血的發(fā)生率相當(dāng)（P＞0.05），表明低分子肝素鈉聯(lián)合氣壓治療可有效預(yù)防腦卒中后DVT的發(fā)生。