史永博，史海虹，劉寶玉

（1.陜西廣播電視大學(xué)，陜西 西安 710019； 2.陜西師范大學(xué)校醫(yī)院，陜西 西安 710119； 3.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721000）

骨性膝關(guān)節(jié)炎是由于各種原因引起膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性病變，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨質(zhì)增生、活動(dòng)受限[1]。該疾病病理發(fā)展過程緩慢，多發(fā)于老年人群[2]。關(guān)節(jié)軟骨的老化退變與關(guān)節(jié)滑膜炎癥的產(chǎn)生是骨性膝關(guān)節(jié)炎的主要病理表現(xiàn)[3]。臨床治療多采取藥物治療為主。透明質(zhì)酸鈉是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的主要成分，對(duì)于關(guān)節(jié)功能改善具有重要意義，關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)中的透明質(zhì)酸鈉含量低于常人，適度補(bǔ)充可有利降低關(guān)節(jié)摩擦，減少關(guān)節(jié)損害[4-5]?；钛顫駵c奇正消痛貼均為中藥制劑，具有強(qiáng)筋骨、散瘀痛、祛風(fēng)濕等功效[6]。本研究中采用活血祛濕湯聯(lián)合奇正消痛貼與透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨性膝關(guān)節(jié)炎，療效及預(yù)后良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的2007年版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；確診為骨性膝關(guān)節(jié)炎；年齡不小于60歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肝、腎、腦、肺等臟器等嚴(yán)重功能不全；合并嚴(yán)重免疫力缺陷或血液類疾?。粚?duì)本研究中擬用藥物過敏。

病例選擇與分組：選取陜西省寶雞市中醫(yī)院醫(yī)院2016年3月至2018年4月收治的骨性膝關(guān)節(jié)炎患者122例，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，各61例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝61）

1.2 方法

所有患者住院期間均給予常規(guī)飲食與護(hù)理，對(duì)照組給予消痛貼膏（西藏奇正藏藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z54020113，規(guī)格為每貼 1.2 g），1 次 ／貼，5 貼為 1 個(gè)療程；玻璃酸鈉注射液（華熙生物科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143093，規(guī)格為每支 2.5 mL ∶25 mg）進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，膝關(guān)節(jié)周圍皮膚消毒，在無(wú)菌操作下行膝關(guān)節(jié)髕周外側(cè)下關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，于髕骨內(nèi)上側(cè)或外上側(cè)進(jìn)針，抽取關(guān)節(jié)腔積液后注入透明質(zhì)酸鈉25 mg，注射完畢后活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以均勻分布藥物，于關(guān)節(jié)疼痛處貼奇正消痛貼，加以紗布或繃帶加壓包扎，1次／周，連續(xù)4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。治療期間囑患者避免患處關(guān)節(jié)負(fù)重并進(jìn)行適度股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合活血祛濕湯治療，組方為生黃芪20 g，炙地鱉蟲9 g，防己15 g，五加皮15 g，羌活15 g，海桐皮 12 g，白鮮皮 12 g，老鸛草 12 g，茯苓 12 g，薏苡仁 15 g，赤芍 12 g，當(dāng)歸 12 g，紅花 12 g，制乳香 10 g，牛膝 12 g，炙甘草20 g，溫水煎至 500 mL，口服，1劑／日，2次／日，7 d為1個(gè)療程。連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

骨關(guān)節(jié)指數(shù)（WOMAC）：采用WOMAC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能等方面進(jìn)行評(píng)估，包括24個(gè)問題，每個(gè)問題0～4分，無(wú)癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，極度為4分。滿分為96分，其中疼痛20分，僵硬8分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能68分?？偡殖^48分為重度，21～48分為中度，20分及以下為輕度，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。

膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分：根據(jù)患者治療前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度分為0，1，2，3分。得分越高，膝關(guān)節(jié)腫脹越嚴(yán)重。

視覺模擬評(píng)分（VAS）：根據(jù)患者主觀疼痛程度評(píng)分，使用標(biāo)有0～10個(gè)刻度10 cm長(zhǎng)的標(biāo)尺，0為無(wú)痛，10為劇痛，數(shù)字越大，疼痛程度越嚴(yán)重。計(jì)算過程采用分值進(jìn)行替代，每1 cm為1分。

臨床療效：治愈，膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常、無(wú)其他臨床癥狀；有效，治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)50%以上，臨床癥狀緩解；無(wú)效，膝關(guān)節(jié)功能未得到恢復(fù)，癥狀未得到改善甚至加重。以前兩者合計(jì)為總有效。

不良反應(yīng)：觀察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、糜爛、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以 X±s表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比或率(%)表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。治療過程中，對(duì)照組發(fā)生惡心2例，嘔吐、糜爛各1例，皮膚瘙癢3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為 11.48%（7／61）；觀察組發(fā)生惡心、糜爛各 1 例，嘔吐、皮膚瘙癢各 2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為 9.84% （6／61），兩組比較無(wú)明顯差異（χ2＝0.086，P ＝0.769＞0.05）。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝61]

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹與VAS評(píng)分比較（X±s，分，n＝61）

3 討論

骨關(guān)節(jié)早期炎病理變化發(fā)展主要位于關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)表面粗糙、缺乏彈性而軟化發(fā)生糜爛，引發(fā)炎癥，早期軟骨保護(hù)至關(guān)重要[8]。透明質(zhì)酸鈉主要附著于關(guān)節(jié)表面，形成生物屏障，緩解膝關(guān)節(jié)摩擦，同時(shí)降低軟骨基質(zhì)降解酶對(duì)基質(zhì)的損害，限制炎性介質(zhì)擴(kuò)散，促進(jìn)滑膜細(xì)胞自生合成透明質(zhì)酸鈉，進(jìn)入軟骨表層與蛋白

表4 兩組患者WOMAC評(píng)分比較（X±s，分，n＝61）

多糖結(jié)合，對(duì)受損軟骨進(jìn)行有效修復(fù)[9]。中醫(yī)認(rèn)為，骨性膝關(guān)節(jié)炎主要以肝腎虧虛為本，夾合瘀血、風(fēng)寒濕的本虛標(biāo)實(shí)證，治療手段以補(bǔ)肝益腎為主，輔助以活血通絡(luò)和祛風(fēng)散寒利濕進(jìn)行治療[10]。消痛貼膏具有強(qiáng)筋健骨之功效，對(duì)于早期骨關(guān)節(jié)炎具有一定療效，可緩解病情的發(fā)展[11]，且藥力強(qiáng)勁、起效迅速、藥效持久[12]?；钛顫駵哂醒a(bǔ)肝益腎、益氣活血、利水消腫等功效[13]。其中赤芍對(duì)中樞系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥等功效，牛膝主要舒筋活血，引諸藥下行以達(dá)膝部，炙甘草調(diào)和諸藥以和中[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明聯(lián)合治療可提高臨床療效。活血祛濕湯中地鱉蟲對(duì)骨折愈合、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫力均有一定功效，與五加皮、防己合用可加強(qiáng)祛濕功效，攻邪而不傷身?；钛顫駵?lián)合奇正消痛貼與透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療在控制炎癥的同時(shí)，可促進(jìn)骨關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，最大限度地改善各臨床癥狀[15]。兩組疼痛、僵硬、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能WOMAC評(píng)分均明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明，聯(lián)合用藥可減少炎性反應(yīng)的發(fā)生，活血益氣，維持關(guān)節(jié)部位的血液與營(yíng)養(yǎng)供給，防止關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬病變，緩解疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度[16]。治療后，膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；VAS評(píng)分明顯減低，觀察組明顯低于照組（P＜0.05）。表明聯(lián)合治療可使關(guān)節(jié)腫脹程度得到更大程度的緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05），表明聯(lián)合用藥未加重不良不反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，活血祛濕湯聯(lián)合消痛貼膏與透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨性膝關(guān)節(jié)炎可提高臨床療效，促進(jìn)炎癥的消退，緩解疼痛，安全性較高。