劉 磊，董一鳴，王 磊

（山東省東營市第二人民醫(yī)院麻醉科，山東 東營 257335）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是指在十二指腸鏡直視下，將造影導(dǎo)管由十二指腸乳頭插入，并行十二指腸乳頭切開取石、膽管引流等系列綜合診斷及治療方式，具有手術(shù)時間短、術(shù)后創(chuàng)口小等優(yōu)點(diǎn)，臨床常用于治療胰膽管等相關(guān)疾病[1]。在ERCP手術(shù)過程中，需要選擇合適的麻醉方法，以減輕手術(shù)本身帶給老年患者的刺激影響。目前，臨床多采用復(fù)合麻醉的方式以保持患者術(shù)中的穩(wěn)態(tài)，尤以丙泊酚復(fù)合麻醉最常見，但易出現(xiàn)嗆咳、躁動等反應(yīng)[2]。鹽酸羥考酮為μ及κ受體雙重激動阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效能等同于嗎啡[3]。本研究中探討了鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚對ERCP術(shù)的老年患者血流動力學(xué)及免疫功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合ERCP手術(shù)指征；既往無腹部手術(shù)史；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；年齡不小于60歲；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等臟器功能障礙；對本研究使用藥物過敏；合并自身免疫性疾??；合并其他嚴(yán)重疾?。缓喜⑷砀腥拘约膊?。

病例選擇與分組：選取我院2016年1月至2018年5月收治的行ERCP的患者98例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各49例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝49）

1.2 方法

所有患者入院后均行相關(guān)檢查，術(shù)前12 h禁食。入室后，咽喉部的表面麻醉采用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H2041523，批號為20150529，規(guī)格為每支 10 mL ∶0.1 g）10 mL，囑患者含在咽喉部，1 min后咽下。患者采用俯臥位，頭偏向身體右側(cè)，為保證手術(shù)過程中胸部、腹部不受壓力可在該處墊上薄墊，術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心電圖、血氧飽和度(SpO2)等。隨后建立外周靜脈通路，輸入復(fù)方醋酸鈉林格注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20150050，批號為 20150701，規(guī)格為每支 500 mL）6 mL ／（kg·h）。在此基礎(chǔ)上，對照組行以下操作：誘導(dǎo)麻醉，靜脈滴注枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，批號為 20150824，規(guī)格為 2 mL ∶0.1 mg）1 μg／kg，丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H200110368，批號為20150901，規(guī)格為每支10mL∶100mg）2mg／kg；維持麻醉，丙泊酚 4 ～5mg／（kg·h）。研究組患者靜脈滴注鹽酸羥考酮注射液（Napp Pharmaceuticals Limited，進(jìn)口藥品注冊證號H20180003，批號為20151221，規(guī)格為每支 2 mL ∶20 mg）0.1 mg／kg，丙泊酚2 mg／kg；維持麻醉，丙泊酚 4 ～ 5 mg／（kg·h）。當(dāng)麻醉深度值超過40時，睫毛反射消失，插入內(nèi)窺鏡行ERCP術(shù)式。手術(shù)過程中調(diào)整丙泊酚用量，使麻醉深度維持為40～50。退出內(nèi)窺鏡時停止丙泊酚的輸注，術(shù)后待患者蘇醒后0.5 h送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動力學(xué)：采用MP100型多導(dǎo)生理記錄儀（美國Biopac 公司）測定手術(shù)前（T1）、給藥 5 min 后（T2）、內(nèi)鏡至咽喉部時（T3）、術(shù)中（T4）、退出內(nèi)鏡時（T5）、術(shù)后患者蘇醒時（T6），以及 MAP，HR，SpO2。

免疫功能：于術(shù)前、術(shù)后1 d采集患者清晨空腹靜脈血10 mL，分為2管；各5 mL，一管置干燥管中，以3 000 r／min離心 8 min，離心半徑 10 cm，取上清液，置-70℃冰箱中，待測，采用放射免疫法檢測白細(xì)胞介素10（IL-10）、γ 干擾素（IFN- γ），試劑盒購自武漢博士德生物科技有限公司；另一管置肝素抗凝管中，采用FACSCalibur流式細(xì)胞儀（美國BD公司）分析T淋巴細(xì)胞亞群（CD4＋，CD8＋和 CD4＋／CD8＋）比例。

安全性評價：觀察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制、躁動、寒戰(zhàn)、口干、心動過緩等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料用 X±s表示，行 t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較（X±s，n＝49）

表3 兩組患者IL-10和 IFN- 水平比較（X±s，ng／L，n＝49）

表4 兩組患者術(shù)后免疫功能指標(biāo)比較（X±s，n＝49）

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝49]

3 討論

老年患者行ERCP術(shù)麻醉深度較淺時，手術(shù)操作所帶來的刺激會引起機(jī)體的各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)，包括心率增加、血壓升高、心肌耗氧量上升等，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。故麻醉藥物的選擇應(yīng)以起效迅速、術(shù)后蘇醒快、減少循環(huán)波動為前提。丙泊酚是臨床較成熟的麻醉手術(shù)常用藥物，與其他藥物復(fù)合麻醉具有術(shù)后蘇醒快、藥效作用迅速、易掌握麻醉深淺度[6]。畢振等[7]的研究表明，ERCP麻醉中若單獨(dú)使用丙泊酚，藥量使用過多易導(dǎo)致麻醉過深、呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)。丙泊酚與阿片類藥物復(fù)合麻醉，可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時減少丙泊酚輸注量，起到協(xié)同麻醉效果[8]。鹽酸羥考酮屬阿片受體激動劑，可發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，鹽酸羥考酮在使用合理的情況下，鎮(zhèn)痛效果長久，且能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組T1～T6不同時間點(diǎn)MAP，HR，SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中兩組患者T2～T6時間點(diǎn)的MAP均降低，對照組患者T4～T5時間點(diǎn)、研究組T5時間點(diǎn)的HR均降低。表明各種麻醉方式均會使患者機(jī)體的血流動力學(xué)水平產(chǎn)生波動，但隨著時間的延長，此種影響逐漸弱化，聯(lián)合麻醉方式可有效抑制術(shù)中所產(chǎn)生的交感反射，維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。分析其原因，鹽酸羥考酮起效迅速，達(dá)峰時間僅需5 min，可維持4 h的麻醉效果，血藥濃度與藥效作用相關(guān)性好，利用度高，同時術(shù)中可有效抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步減少血流波動[10]。由于手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能受到抑制，T淋巴細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成成分，CD4＋是輔助性 T細(xì)胞，CD8＋是抑制性 T細(xì)胞。研究組 CD4＋，CD4＋／CD8＋高于對照組，CD8＋低于對照組，提示聯(lián)合麻醉可減輕對免疫功能的影響。另外，CD4＋T細(xì)胞根據(jù)分泌細(xì)胞因子的不同可分為Th1，Th2，IFN-γ由Th1分泌，介導(dǎo)細(xì)胞免疫，而IL-10由Th2分泌，并介導(dǎo)體液免疫。研究組IL-10高于對照組，IFN-γ則低于對照組，有效驗(yàn)證了復(fù)合麻醉可有效緩解圍術(shù)期免疫功能紊亂，這可能是因?yàn)辂}酸羥考酮通過主動運(yùn)行進(jìn)入腦脊液中，可減少致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，抑制手術(shù)引起的過激反應(yīng)，減少炎性因子的釋放，進(jìn)而防止免疫功能紊亂[11-12]。兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異，提示復(fù)合麻醉安全性較好。

綜上所述，行ERCP術(shù)式的老年患者采用鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚麻醉可緩解圍術(shù)期免疫功能紊亂，維持患者體內(nèi)血流動力學(xué)穩(wěn)定，且較安全。