孔令希，王紅梅，邱 峰，單雪峰

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部，重慶 400016）

糖尿病周圍神經病變（DPN）為臨床糖尿病常見慢性并發(fā)癥，當DPN發(fā)生時，周圍神經包含脊神經、顱神經及自主神經等出現(xiàn)障礙，可發(fā)生在雙側或單側，可對稱或不對稱，其中又以遠端對稱性多發(fā)性神經病變常見[1]。DPN不僅會給患者帶來痛苦，還會嚴重影響糖尿病患者的生存質量和壽命，危害極大。目前，DPN的發(fā)病機制尚不明確，治療方式主要為控制血糖、糾正代謝紊亂、改善循環(huán)、神經營養(yǎng)與修復、改善氧化應激[2]。其治療藥物包括甲鈷胺、神經生長因子、肌醇、依帕司他、前列腺素E1、硫酸鋅等，但臨床療效評價不一[3]。近年來，隨著DPN氧化應激學說地位的上升，越來越多的臨床研究報道了抗氧化劑α-硫辛酸的治療效果，但國內外對α-硫辛酸治療DPN臨床療效的系統(tǒng)評價仍十分缺乏。本研究中通過Meta分析方法對比α-硫辛酸和甲鈷胺治療DPN的臨床療效和安全性，為臨床合理用藥提供循證學參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準與排除標準

納入標準：研究類型均為隨機對照試驗，無論是否為盲法；研究對象符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的2型糖尿病診斷標準；干預措施，對照組單用甲鈷胺，治療組單用α-硫辛酸；臨床療效，顯效，自覺癥狀消失，腱、膝反射明顯好轉或基本恢復正常，神經傳導速度增加大于或等于5 cm／s；有效，自覺癥狀明顯減輕，腱、膝反射有所好轉但未完全恢復正常，神經傳導速度增加小于 5 cm／s；無效，自覺癥狀無改善，腱、膝反射無好轉，神經傳導速度無明顯改變。

排除標準：非隨機對照試驗；體外及動物實驗研究，綜述類文獻；聯(lián)合使用擴血管或改善循環(huán)等其他藥物；給藥方法為非靜脈給藥及治療療程少于2周和超過4周；重復發(fā)表。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫(包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫CBM、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫)和英文數(shù)據(jù)庫(包括 PubMed、Embase和Cochrane Library)中α-硫辛酸和甲鈷胺治療DPN的相關文獻。中文以“甲鈷胺”“α-硫辛酸”“糖尿病周圍神經病變”為檢索詞，英文以“mecobalamin or methylcobalamin”“α -lipoic acid or thioctic acid”“diabetic peripheral neuropathy or DPN”為檢索詞，檢索時限為各庫自建庫至2018年9月。

1.3 文獻提取與評價

由2名研究者獨立，嚴格按文獻納入和排除標準篩選文獻，提取相關資料，包括文章基本信息、研究對象資料、干預措施和結局指標等，完成后交叉核對、討論。對納入文獻采用Jadad量表進行質量評價[4]，該量表按照研究是否隨機、是否采用盲法、是否報告失訪來評分，三者均符合各加1分，若隨機方法和盲法有詳細表述且描述正確再分別加1分，最高5分。1～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 Cochrane Library提供的 RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）表示，計量資料采用加權均方差（MD），區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間（CI）。試驗結果采用 I2檢驗進行異質性檢驗，若各研究間無統(tǒng)計學異質性（I2＜50%，P＞0.05）則采用固定效應模型分析，反之則采用隨機效應模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。Meta分析結果以森林圖表示，可能的發(fā)表偏倚用漏斗圖描述。

2 結果

2.1 檢索結果

通過檢索各數(shù)據(jù)庫獲得文獻共1 570篇，其中中文檢索出1 536篇，英文檢索出34篇；排除重復文獻976篇；閱讀文章題目和摘要后，排除綜述和動物實驗研究類文獻及其他不符合研究目的（470篇）文獻后保留文獻124篇；閱讀全文，經嚴格按納入標準篩選，排除干預措施不符（47篇）、結局指標不符（24篇）、研究類型不符(27篇）、數(shù)據(jù)不全（12篇），最后納入隨機對照試驗（RCT）文獻共 14篇，涉及患者 1 090例，其中治療組（α-硫辛酸組）548例，對照組（甲鈷胺組）542例。在糖尿病常規(guī)治療基礎上，對照組患者給予甲鈷胺0.5 mg或1.0 mg，靜脈滴注，每日1次；治療組患者給予α-硫辛酸600 mg，靜脈滴注，每日1次。療程均為2～4周。

2.2 文獻質量評價

14篇RCT文獻均未詳細描述隨機分組方法，未說明是否采用盲法，均未報道病例失訪、退出情況，評分較低，均為1分，文獻整體質量不佳。詳見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率

14項RCT均報道了臨床總有效率，各研究結果經異質性檢驗無統(tǒng)計學差異（P ＝0.83，I2＝0%），選擇固定效應模型進行分析，結果見圖1。Meta分析結果表明，治療組總有效率高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義[OR ＝ 5.88，95%CI（4.12，8.41）， P ＜ 0.000 01]。

對不同療程的研究進行亞組分析，同樣以總有效率為指標進行分析，結果見表2?？梢姡煌煶讨委熃M總有效率較對照組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 納入文獻基本資料

圖1 總有效率Meta分析森林圖

按甲鈷胺劑量分為2個劑量亞組進一步進行分析，結果見表3?？梢?，甲鈷胺2個劑量亞組的研究中，治療組總有效率均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 療程亞組Meta分析結果

表3 甲鈷胺劑量亞組Meta分析結果

2.3.2 神經傳導速度（NCV）

共有 7 個研究[5-6，9，14，16-18]報道了治療前后治療組與對照組肌電圖腓總神經感覺神經傳導速度（MNCV）測定結果，有 4項研究[5，11-12，16]報道了腓淺神經運動神經傳導速度（SNCV）測定結果。經Meta分析可見，腓總神經MNCV和腓淺神經SNCV異質性檢驗結果無統(tǒng)計學差異（P＜ 0.000 01，I2＝86% ；P＜ 0.000 01，I2＝91%），選擇隨機效應模型進行分析，詳見圖2和圖3。結果顯示，經治療后，治療組腓總神經MNCV[MD＝3.81，95%CI（1.68， 5.95）， P ＝0.000 5＜ 0.05]和 腓 淺 神 經SNCV[MD ＝3.05，95%CI（0.28，5.82），P ＝0.03＜0.05]均大于對照組。

2.3.3 安全性

3 個研究[5，12，15]詳細報道了藥品不良反應，其中對照組共發(fā)生頭痛 2例[5]、惡心 2例[5，12]，治療組發(fā)生皮膚瘙癢1 例[5]，胸悶 1 例[15]、惡心 1 例[12]、頭暈 3 例[5，12]。有3個研究[14，17-18]提到研究中均未發(fā)現(xiàn)藥品不良反應，其他文獻未提及不良反應發(fā)生情況。

圖2 腓總神經MNCV Meta森林圖

圖3 腓淺神經SNCV Meta分析森林圖

2.3.4 發(fā)表偏倚

以14研究中治療組與對照組總有效率的 OR值作漏斗圖，結果見圖4。可見，漏斗圖欠對稱，提示存在一定程度的發(fā)表偏倚。

圖4 總有效率漏斗圖

3 討論

α-硫辛酸為抗氧化效果較強的天然維生素，兼具水溶性和脂溶性，其還原形式為二氫硫辛酸，兩者均是超強抗氧化劑[19]。α-硫辛酸作為丙酮酸脫氫酶的輔酶，在線粒體內葡萄糖轉化為能量的途徑中發(fā)揮重要作用。α-硫辛酸獨特的二硫鍵結構，可清除包括一氧化氮自由基、氫氧自由基等氧化應激產物，減少自由基對神經損傷；同時，還可增加抗氧化劑如谷胱甘肽的合成[3]。此外，硫辛酸可增加 Na＋，K＋-ATP酶活性，改善神經傳導速度，促進神經元生長，改善神經細胞功能；保護血管內皮，改善血供，增加周圍神經的血流速度[2]。甲鈷胺為維生素B12在體內的活性代謝產物，是蛋氨酸合成酶的輔酶，可促進神經細胞內核酸、蛋白等物質代謝，促進DNA、RNA、髓鞘脂質卵磷脂的合成，可修復受損的神經細胞，改善神經代謝及傳導。臨床研究證實，甲鈷胺對2型糖尿病DPN患者療效較好，對自發(fā)性肢體疼痛、麻木、皮膚感覺減退等癥狀改善明顯，肌電圖測定提示，治療后神經傳導速度有顯著提高[20]。

腓總神經MNCV和腓淺神經SNCV敏感度較高，更能反映NCV的變化及DPN治療干預的效果[21]。由本研究Meta分析結果顯示，α-硫辛酸的臨床總有效率顯著高于甲鈷胺；與甲鈷胺相比，α-硫辛酸在改善腓總神經MNCV和腓淺神經SNCV方面效果更佳。神經傳導速度是DPN診斷金標準，因此肌電圖NCV的測定能有效判斷藥物治療的效果，但NCV測定通常包括正中神經、尺神經、脛神經、腓總神經、腓淺神經等，各個研究選擇評價指標不盡相同。在安全性研究方面，甲鈷胺和α-硫辛酸在治療過程中均出現(xiàn)個別癥狀輕微的藥品不良反應，但未出現(xiàn)嚴重不良反應，提示兩藥均有較好的安全性。

本研究納入文獻雖全為RCT，但數(shù)量有限且文獻質量欠佳，因而研究結果存在偏倚可能性，還需開展更多高質量、多中心、大樣本的RCT進行臨床研究，才能得到更高質量的Meta分析和更確切的循證結論。