周榮真 吳秀麗 王健 楊海 季文斌
鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌(Mycobacteriumavium-intracellularecomplex, MAC)屬于非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)中的慢生長(zhǎng)分枝桿菌(slowly growing mycobacteria,SGM),浙江省12個(gè)區(qū)(縣)分枝桿菌菌種流行情況研究發(fā)現(xiàn),MAC占NTM菌種的57.1%[1]。MAC廣泛存在于土壤及水中,可侵犯肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等組織和器官,并可引起全身播散性疾病,常侵犯肺臟[2]。 O’Connell等[3]報(bào)道一組NTM肺病患者,CT主要征象表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)(91%)、支氣管擴(kuò)張(91%)和空洞(64%),常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、肺實(shí)變、支氣管擴(kuò)張、空洞等多種征象并存。也有研究認(rèn)為,空洞是NTM感染活動(dòng)期的標(biāo)志,CT表現(xiàn)為空洞較結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張更需臨床治療[4-5]。MAC肺病與肺結(jié)核雖是不同細(xì)菌所致的不同疾病,但病理變化及影像學(xué)表現(xiàn)相似,鑒別診斷有一定困難。MAC肺病治療的核心藥物是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),與肺結(jié)核治療方案不同。由于分枝桿菌細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢查結(jié)果費(fèi)時(shí)較長(zhǎng),故在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確前,利用CT表現(xiàn)對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷,對(duì)患者制定正確的治療方案有一定幫助。本研究探討伴有空洞的MAC肺病與肺結(jié)核胸部CT 掃描征象的差異,以期發(fā)現(xiàn)各自的CT表現(xiàn)特點(diǎn),減少M(fèi)AC肺病的誤診誤治,避免由于誤診為肺結(jié)核所帶來(lái)的非必要的抗結(jié)核藥物治療和治療中發(fā)生的不良反應(yīng)。
一、研究對(duì)象
1. 研究對(duì)象選擇:回顧性收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院2014年6月至2018年12月期間經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者19例,鳥(niǎo)分枝桿菌肺病2例,共計(jì)21例,作為觀察組;其中,男12例,女9例,年齡42~79歲,中位年齡63歲。采用1∶1病例對(duì)照研究,選取同時(shí)期符合納入標(biāo)準(zhǔn)的21例空洞型肺結(jié)核患者作為對(duì)照組,匹配原則為同性別、年齡±2歲。
2. 兩組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初診患者,具有治療前完整胸部CT檢查資料;(2)胸部CT掃描至少有一個(gè)可見(jiàn)的空洞(直徑>10 mm,壁厚>1 mm)[4];(3)經(jīng)臨床及細(xì)菌學(xué)分離、培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室NTM基因芯片菌種鑒定為“胞內(nèi)分枝桿菌”或“鳥(niǎo)分枝桿菌”或“結(jié)核分枝桿菌”。
3.診斷標(biāo)準(zhǔn):觀察組患者符合美國(guó)胸科協(xié)會(huì)制定的NTM肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];對(duì)照組患者符合《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[6]。根據(jù)文獻(xiàn)[7]將MAC肺病的CT征象分為空洞為主型、結(jié)節(jié)-支氣管擴(kuò)張型、空洞和結(jié)節(jié)-支氣管擴(kuò)張的混合型、不可分類(lèi)型等4種。
二、檢查方法
所有受檢者均行胸部CT檢查,CT掃描儀為美國(guó)GE公司Bright Speed 16排;掃描參數(shù):螺距0.984,準(zhǔn)直寬度32 mm×1.25 mm,掃描層厚5 mm,管電壓120 kV,自動(dòng)管電流,視野35 cm×35 cm。
三、圖像分析
由2名放射科主治醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片,在3 M像素醫(yī)療顯示器上分析CT圖像資料,對(duì)于閱片結(jié)果出入較大的患者共同討論,直至結(jié)果一致。主要評(píng)估空洞的CT征象:(1)觀察指標(biāo):空洞個(gè)數(shù)、發(fā)生部位、形態(tài)、內(nèi)壁、內(nèi)容物、外壁、周?chē)Y(jié)構(gòu)(衛(wèi)星灶、胸膜粘連、引流支氣管征);(2)空洞測(cè)量指標(biāo):空洞直徑(CT掃描橫斷面上空洞最大層面前后徑、左右徑的平均值)、空洞壁厚(取空洞壁前、后、左、右4個(gè)方向點(diǎn)測(cè)量,取平均值),空洞壁厚≤3 mm為薄壁空洞,空洞壁厚>3 mm為厚壁空洞。其他伴隨CT征象:支氣管擴(kuò)張征、實(shí)變影、長(zhǎng)徑>1 cm的結(jié)節(jié)或腫塊、小葉中心性結(jié)節(jié)(包括樹(shù)芽征)、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)鈣化。
四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
一、兩組患者CT空洞的特點(diǎn)比較
本研究觀察組空洞為主型9例(9/21,42.9%)(圖1,2),空洞和結(jié)節(jié)-支氣管擴(kuò)張的混合型12例(12/21,57.1%)(圖3,4)。觀察組僅存在薄壁空洞8例(8/21,38.1%),僅存在厚壁空洞5例(5/21,23.8%),同時(shí)存在薄壁空洞、厚壁空洞8例(8/21,38.1%);單發(fā)空洞7例(7/21,33.3%),多發(fā)空洞14例(14/21,66.7%);共檢出空洞74個(gè)。21例對(duì)照組僅存在薄壁空洞4例(4/21,19.0%),僅存在厚壁空洞9例(9/21,42.9%),同時(shí)存在薄壁空洞、厚壁空洞8例(8/21,38.1%);單發(fā)空洞8例(8/21,38.1%),多發(fā)空洞13例(13/21,61.9%);共檢出空洞55個(gè)。觀察組空洞直徑大于對(duì)照組、壁厚小于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05);觀察組薄壁空洞檢出構(gòu)成比高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組厚壁空洞、周?chē)l(wèi)星灶、引流支氣管征檢出構(gòu)成比均低于對(duì)照組(圖5,6),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05);兩組空洞在發(fā)生部位、形態(tài)、內(nèi)壁、內(nèi)容物、外壁、空洞鄰近胸膜增厚的CT特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05),具體見(jiàn)表1。
二、兩組患者CT掃描其他征象的比較
觀察組支氣管擴(kuò)張檢出率高于對(duì)照組,并在右肺中葉、左肺上葉、左肺舌葉支氣管檢出率均高于對(duì)照組,觀察組支氣管擴(kuò)張伴小葉中心結(jié)節(jié)檢出率高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05);觀察組長(zhǎng)徑>1 cm結(jié)節(jié)檢出率低于對(duì)照組,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組在小葉中心性結(jié)節(jié)、實(shí)變、胸腔積液等CT征象的檢出率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05),見(jiàn)表2。
圖1 患者,女,47歲。MAC肺病,胸部CT表現(xiàn)為右上肺胸膜下薄壁空洞(白箭) 圖2 患者,男,63歲。MAC肺病,胸部CT表現(xiàn)為兩肺多發(fā)大小不一薄壁或厚壁空洞(白箭),并可見(jiàn)引流支氣管征(彎箭) 圖3,4 患者,男,65歲。MAC肺病,胸部CT表現(xiàn)為右肺葉胸膜下厚壁空洞(白箭)、胸膜增厚、樹(shù)芽征(黑箭)、支氣管擴(kuò)張(彎箭)、斑片狀實(shí)變影 圖5 患者,女,58歲。肺結(jié)核,胸部CT表現(xiàn)為右上肺厚壁空洞伴引流支氣管征(白箭)、胸膜增厚(彎箭) 圖6 患者,男,65歲。肺結(jié)核,胸部CT表現(xiàn)為右上肺薄壁空洞(黑箭)、厚壁空洞(白箭)共存
空洞CT表現(xiàn)觀察組(74個(gè)空洞)對(duì)照組(55個(gè)空洞)檢驗(yàn)值P值部位χ2=9.0420.107 右肺上葉22(29.7)17(30.9) 右肺中葉3(4.1)0(0.0) 右肺下葉19(25.6)6(10.9) 左肺上葉12(16.2)17(30.9) 左肺舌葉7(9.5)5(9.1) 左肺下葉11(14.9)10(18.2)類(lèi)型χ2=7.5430.006 薄壁空洞45(60.8)20(36.4) 厚壁空洞29(39.2)35(63.6)直徑[mm;M(Q1,Q3)]27.9(17.3,39.8)20.6(13.4,32.0)Z=-2.2410.025壁厚[mm;M(Q1,Q3)]2.7(1.7,4.1)3.6(2.5,4.7)Z=-2.4310.015形態(tài)χ2=1.9780.160 圓形、類(lèi)圓形48(64.9)42(76.4) 不規(guī)則26(35.1)13(23.6)內(nèi)壁χ2=0.1960.658 結(jié)節(jié)或不規(guī)則27(36.5)18(32.7) 光滑47(63.5)13(67.3)內(nèi)容物χ2=0.1380.933 無(wú)71(95.9)52(94.6) 結(jié)節(jié)球2(2.7)2(3.6) 液平1(1.4)1(1.8)外壁χ2=4.6780.031 分葉或毛刺43(58.1)42(76.4) 光整31(41.9)13(23.6)周?chē)l(wèi)星灶43(58.1)52(94.5)χ2=21.582<0.001空洞鄰近胸膜增厚31(41.9)32(58.2)χ2=3.1000.075引流支氣管征21(28.4)35(63.6)χ2=15.966<0.001
注除了空洞直徑與空洞壁厚采用“[mm;M(Q1,Q3)]”表述外,其余表中括號(hào)外數(shù)值為“空洞個(gè)數(shù)”,括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“檢出構(gòu)成比或率(%)”
MAC與結(jié)核分枝桿菌在菌體成分與抗原上有很多共性,病理變化及影像學(xué)表現(xiàn)相似,最終診斷依賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果,但由于從有臨床癥狀到確診的過(guò)程等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng),所以影像學(xué)評(píng)估、鑒別起著重要作用。
一、空洞的CT表現(xiàn)(征象)與病理基礎(chǔ)
本研究結(jié)果顯示,觀察組空洞平均直徑大于對(duì)照組、平均壁厚小于對(duì)照組,觀察組薄壁空洞檢出構(gòu)成比高于對(duì)照組,觀察組厚壁空洞、引流支氣管征、周?chē)l(wèi)星灶檢出構(gòu)成比低于對(duì)照組,這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果類(lèi)似,MAC肺病更易出現(xiàn)薄壁空洞[4-5,8-9]。筆者認(rèn)為,這與兩組病變空洞形成機(jī)制存在差異有關(guān)。薛卉等[10]和Kim等[11]研究認(rèn)為MAC毒力較弱,疾病進(jìn)展緩慢,主要通過(guò)呼吸道、胃腸道和皮膚等途徑侵入人體,形成類(lèi)上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集的肉芽腫病變,在支氣管壁及周?chē)装Y形成結(jié)節(jié),管壁潰瘍壞死后,壞死物經(jīng)支氣管排除后形成空洞,支氣管病變引起活瓣性阻塞,易形成薄壁空洞。結(jié)核分枝桿菌致病力強(qiáng),發(fā)展過(guò)程快,結(jié)核病一般發(fā)現(xiàn)在病灶的早期階段,結(jié)核病灶干酪樣壞死、排出,易形成厚壁空洞;周?chē)喟橛兄夤懿ド⑿纬尚l(wèi)星灶,以及炎性滲出改變??斩吹男纬删c引流支氣管相關(guān)[11],但兩組引流支氣管征檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,筆者認(rèn)為可能與疾病的發(fā)展階段和進(jìn)展的速度差異有關(guān);MAC肺病病程長(zhǎng),引流支氣管內(nèi)肉芽腫病變可侵入破壞氣道肌層,分泌物排不出造成氣道狹窄甚至阻塞,因此引流支氣管征顯示率低;而肺結(jié)核如發(fā)現(xiàn)在疾病的早期階段,引流支氣管征顯示率高。伴有空洞的MAC肺病處于感染活躍期容易感染胸膜造成空洞鄰近胸膜增厚,結(jié)核分枝桿菌致病力強(qiáng)同樣容易引起胸膜增厚。本研究?jī)山M空洞鄰近胸膜增厚檢出構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而楊佳等[8]研究認(rèn)為MAC肺病空洞鄰近胸膜增厚更常見(jiàn);筆者認(rèn)為這與研究評(píng)估目標(biāo)范圍不同有關(guān):本研究評(píng)估了兩組患者胸部CT掃描圖像上的所有空洞,而楊佳等[8]僅評(píng)估胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者與肺結(jié)核患者胸部CT掃描圖像上的最大空洞。
表2 胸部CT掃描其他征象在兩組患者中的檢出率比較
二、肺部其他CT征象分析
本研究觀察組支氣管擴(kuò)張檢出率高于對(duì)照組,并且在右肺中葉、左肺上葉、左肺舌葉支氣管檢出率高于對(duì)照組,這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果類(lèi)似[3,8,12],提示MAC肺病支氣管受損更重。筆者認(rèn)為,一方面MAC感染后形成肉芽腫病變并累及支氣管,破壞氣道肌層,導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張;另一方面MAC容易定植在支氣管擴(kuò)張患者中。徐金富等[13]研究3857例支氣管擴(kuò)張患者的NTM分離率為11.2%,診斷為NTM肺病者占5.0%。本研究觀察組支氣管擴(kuò)張伴小葉中心性結(jié)節(jié)檢出率高于對(duì)照組,支氣管擴(kuò)張伴小葉中心性結(jié)節(jié)是MAC肺病的重要征象,特別是當(dāng)右肺中葉和(或)左肺舌葉出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張且伴發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)時(shí),對(duì)MAC肺病有明顯提示意義[14-15]。觀察組長(zhǎng)徑>1 cm的肺結(jié)節(jié)檢出率低于對(duì)照組,筆者認(rèn)為MAC毒力較弱,肺部為肉芽腫性病變,有類(lèi)上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集成結(jié)節(jié)狀病灶,而結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng),多形成干酪性肉芽腫,且以長(zhǎng)徑>1 cm 的肺結(jié)節(jié)多見(jiàn),這與楊佳等[8]研究結(jié)果類(lèi)似。
綜上所述,患者CT檢查表現(xiàn)為多發(fā)薄壁空洞伴支氣管擴(kuò)張、肺小結(jié)節(jié),尤其是右肺中葉及左肺上葉、舌葉支氣管擴(kuò)張,多提示為MAC肺病。CT檢查表現(xiàn)為厚壁空洞伴引流支氣管征、周?chē)l(wèi)星灶、長(zhǎng)徑>1 cm肺結(jié)節(jié)多提示為肺結(jié)核。雖然胸部CT掃描圖像上MAC肺病與肺結(jié)核的表現(xiàn)仍有較大重疊部分,但在臨床工作中,應(yīng)重視兩種疾病在CT征象上的差異,認(rèn)真進(jìn)行診斷與鑒別診斷,同時(shí)及時(shí)行活檢組織標(biāo)本的病理、實(shí)驗(yàn)室檢查和分枝桿菌菌種鑒定,以減少誤診誤治。