周榮真 吳秀麗 王健 楊海 季文斌

鳥-胞內(nèi)分枝桿菌(Mycobacteriumavium-intracellularecomplex, MAC)屬于非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)中的慢生長分枝桿菌(slowly growing mycobacteria，SGM)，浙江省12個(gè)區(qū)(縣)分枝桿菌菌種流行情況研究發(fā)現(xiàn)，MAC占NTM菌種的57.1%[1]。MAC廣泛存在于土壤及水中，可侵犯肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等組織和器官，并可引起全身播散性疾病，常侵犯肺臟[2]。 O’Connell等[3]報(bào)道一組NTM肺病患者，CT主要征象表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)(91%)、支氣管擴(kuò)張(91%)和空洞(64%)，常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、肺實(shí)變、支氣管擴(kuò)張、空洞等多種征象并存。也有研究認(rèn)為，空洞是NTM感染活動期的標(biāo)志，CT表現(xiàn)為空洞較結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張更需臨床治療[4-5]。MAC肺病與肺結(jié)核雖是不同細(xì)菌所致的不同疾病，但病理變化及影像學(xué)表現(xiàn)相似，鑒別診斷有一定困難。MAC肺病治療的核心藥物是大環(huán)內(nèi)酯類，與肺結(jié)核治療方案不同。由于分枝桿菌細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢查結(jié)果費(fèi)時(shí)較長，故在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確前，利用CT表現(xiàn)對二者進(jìn)行鑒別診斷，對患者制定正確的治療方案有一定幫助。本研究探討伴有空洞的MAC肺病與肺結(jié)核胸部CT 掃描征象的差異，以期發(fā)現(xiàn)各自的CT表現(xiàn)特點(diǎn)，減少M(fèi)AC肺病的誤診誤治，避免由于誤診為肺結(jié)核所帶來的非必要的抗結(jié)核藥物治療和治療中發(fā)生的不良反應(yīng)。

資料和方法

一、研究對象

1. 研究對象選擇：回顧性收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院2014年6月至2018年12月期間經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者19例，鳥分枝桿菌肺病2例，共計(jì)21例，作為觀察組；其中，男12例，女9例，年齡42～79歲，中位年齡63歲。采用1∶1病例對照研究，選取同時(shí)期符合納入標(biāo)準(zhǔn)的21例空洞型肺結(jié)核患者作為對照組，匹配原則為同性別、年齡±2歲。

2. 兩組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初診患者，具有治療前完整胸部CT檢查資料；(2)胸部CT掃描至少有一個(gè)可見的空洞(直徑>10 mm，壁厚>1 mm)[4]；(3)經(jīng)臨床及細(xì)菌學(xué)分離、培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室NTM基因芯片菌種鑒定為“胞內(nèi)分枝桿菌”或“鳥分枝桿菌”或“結(jié)核分枝桿菌”。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：觀察組患者符合美國胸科協(xié)會制定的NTM肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；對照組患者符合《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[6]。根據(jù)文獻(xiàn)[7]將MAC肺病的CT征象分為空洞為主型、結(jié)節(jié)-支氣管擴(kuò)張型、空洞和結(jié)節(jié)-支氣管擴(kuò)張的混合型、不可分類型等4種。

二、檢查方法

所有受檢者均行胸部CT檢查，CT掃描儀為美國GE公司Bright Speed 16排；掃描參數(shù)：螺距0.984，準(zhǔn)直寬度32 mm×1.25 mm，掃描層厚5 mm，管電壓120 kV，自動管電流，視野35 cm×35 cm。

三、圖像分析

由2名放射科主治醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片，在3 M像素醫(yī)療顯示器上分析CT圖像資料，對于閱片結(jié)果出入較大的患者共同討論，直至結(jié)果一致。主要評估空洞的CT征象：(1)觀察指標(biāo)：空洞個(gè)數(shù)、發(fā)生部位、形態(tài)、內(nèi)壁、內(nèi)容物、外壁、周圍結(jié)構(gòu)(衛(wèi)星灶、胸膜粘連、引流支氣管征)；(2)空洞測量指標(biāo)：空洞直徑(CT掃描橫斷面上空洞最大層面前后徑、左右徑的平均值)、空洞壁厚(取空洞壁前、后、左、右4個(gè)方向點(diǎn)測量，取平均值)，空洞壁厚≤3 mm為薄壁空洞，空洞壁厚>3 mm為厚壁空洞。其他伴隨CT征象：支氣管擴(kuò)張征、實(shí)變影、長徑>1 cm的結(jié)節(jié)或腫塊、小葉中心性結(jié)節(jié)(包括樹芽征)、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)鈣化。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者CT空洞的特點(diǎn)比較

本研究觀察組空洞為主型9例(9/21，42.9%)(圖1，2)，空洞和結(jié)節(jié)-支氣管擴(kuò)張的混合型12例(12/21，57.1%)(圖3，4)。觀察組僅存在薄壁空洞8例(8/21，38.1%)，僅存在厚壁空洞5例(5/21，23.8%)，同時(shí)存在薄壁空洞、厚壁空洞8例(8/21，38.1%)；單發(fā)空洞7例(7/21，33.3%)，多發(fā)空洞14例(14/21，66.7%)；共檢出空洞74個(gè)。21例對照組僅存在薄壁空洞4例(4/21，19.0%)，僅存在厚壁空洞9例(9/21，42.9%)，同時(shí)存在薄壁空洞、厚壁空洞8例(8/21，38.1%)；單發(fā)空洞8例(8/21，38.1%)，多發(fā)空洞13例(13/21，61.9%)；共檢出空洞55個(gè)。觀察組空洞直徑大于對照組、壁厚小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；觀察組薄壁空洞檢出構(gòu)成比高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組厚壁空洞、周圍衛(wèi)星灶、引流支氣管征檢出構(gòu)成比均低于對照組(圖5，6)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；兩組空洞在發(fā)生部位、形態(tài)、內(nèi)壁、內(nèi)容物、外壁、空洞鄰近胸膜增厚的CT特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具體見表1。

二、兩組患者CT掃描其他征象的比較

觀察組支氣管擴(kuò)張檢出率高于對照組，并在右肺中葉、左肺上葉、左肺舌葉支氣管檢出率均高于對照組，觀察組支氣管擴(kuò)張伴小葉中心結(jié)節(jié)檢出率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；觀察組長徑>1 cm結(jié)節(jié)檢出率低于對照組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在小葉中心性結(jié)節(jié)、實(shí)變、胸腔積液等CT征象的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表2。

圖1 患者，女，47歲。MAC肺病，胸部CT表現(xiàn)為右上肺胸膜下薄壁空洞(白箭) 圖2 患者，男，63歲。MAC肺病，胸部CT表現(xiàn)為兩肺多發(fā)大小不一薄壁或厚壁空洞(白箭)，并可見引流支氣管征(彎箭) 圖3，4 患者，男，65歲。MAC肺病，胸部CT表現(xiàn)為右肺葉胸膜下厚壁空洞(白箭)、胸膜增厚、樹芽征(黑箭)、支氣管擴(kuò)張(彎箭)、斑片狀實(shí)變影 圖5 患者，女，58歲。肺結(jié)核，胸部CT表現(xiàn)為右上肺厚壁空洞伴引流支氣管征(白箭)、胸膜增厚(彎箭) 圖6 患者，男，65歲。肺結(jié)核，胸部CT表現(xiàn)為右上肺薄壁空洞(黑箭)、厚壁空洞(白箭)共存

空洞CT表現(xiàn)觀察組(74個(gè)空洞)對照組(55個(gè)空洞)檢驗(yàn)值P值部位χ2=9.0420.107 右肺上葉22(29.7)17(30.9) 右肺中葉3(4.1)0(0.0) 右肺下葉19(25.6)6(10.9) 左肺上葉12(16.2)17(30.9) 左肺舌葉7(9.5)5(9.1) 左肺下葉11(14.9)10(18.2)類型χ2=7.5430.006 薄壁空洞45(60.8)20(36.4) 厚壁空洞29(39.2)35(63.6)直徑[mm;M(Q1,Q3)]27.9(17.3,39.8)20.6(13.4,32.0)Z=-2.2410.025壁厚[mm;M(Q1,Q3)]2.7(1.7,4.1)3.6(2.5,4.7)Z=-2.4310.015形態(tài)χ2=1.9780.160 圓形、類圓形48(64.9)42(76.4) 不規(guī)則26(35.1)13(23.6)內(nèi)壁χ2=0.1960.658 結(jié)節(jié)或不規(guī)則27(36.5)18(32.7) 光滑47(63.5)13(67.3)內(nèi)容物χ2=0.1380.933 無71(95.9)52(94.6) 結(jié)節(jié)球2(2.7)2(3.6) 液平1(1.4)1(1.8)外壁χ2=4.6780.031 分葉或毛刺43(58.1)42(76.4) 光整31(41.9)13(23.6)周圍衛(wèi)星灶43(58.1)52(94.5)χ2=21.582<0.001空洞鄰近胸膜增厚31(41.9)32(58.2)χ2=3.1000.075引流支氣管征21(28.4)35(63.6)χ2=15.966<0.001

注除了空洞直徑與空洞壁厚采用“[mm；M(Q1,Q3)]”表述外，其余表中括號外數(shù)值為“空洞個(gè)數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“檢出構(gòu)成比或率(%)”

討 論

MAC與結(jié)核分枝桿菌在菌體成分與抗原上有很多共性，病理變化及影像學(xué)表現(xiàn)相似，最終診斷依賴于實(shí)驗(yàn)室菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，但由于從有臨床癥狀到確診的過程等待時(shí)間過長，所以影像學(xué)評估、鑒別起著重要作用。

一、空洞的CT表現(xiàn)(征象)與病理基礎(chǔ)

本研究結(jié)果顯示，觀察組空洞平均直徑大于對照組、平均壁厚小于對照組，觀察組薄壁空洞檢出構(gòu)成比高于對照組，觀察組厚壁空洞、引流支氣管征、周圍衛(wèi)星灶檢出構(gòu)成比低于對照組，這與國內(nèi)外研究結(jié)果類似，MAC肺病更易出現(xiàn)薄壁空洞[4-5,8-9]。筆者認(rèn)為，這與兩組病變空洞形成機(jī)制存在差異有關(guān)。薛卉等[10]和Kim等[11]研究認(rèn)為MAC毒力較弱，疾病進(jìn)展緩慢，主要通過呼吸道、胃腸道和皮膚等途徑侵入人體，形成類上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集的肉芽腫病變，在支氣管壁及周圍炎癥形成結(jié)節(jié)，管壁潰瘍壞死后，壞死物經(jīng)支氣管排除后形成空洞，支氣管病變引起活瓣性阻塞，易形成薄壁空洞。結(jié)核分枝桿菌致病力強(qiáng)，發(fā)展過程快，結(jié)核病一般發(fā)現(xiàn)在病灶的早期階段，結(jié)核病灶干酪樣壞死、排出，易形成厚壁空洞；周圍多伴有支氣管播散形成衛(wèi)星灶，以及炎性滲出改變?？斩吹男纬删c引流支氣管相關(guān)[11]，但兩組引流支氣管征檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為可能與疾病的發(fā)展階段和進(jìn)展的速度差異有關(guān)；MAC肺病病程長，引流支氣管內(nèi)肉芽腫病變可侵入破壞氣道肌層，分泌物排不出造成氣道狹窄甚至阻塞，因此引流支氣管征顯示率低；而肺結(jié)核如發(fā)現(xiàn)在疾病的早期階段，引流支氣管征顯示率高。伴有空洞的MAC肺病處于感染活躍期容易感染胸膜造成空洞鄰近胸膜增厚，結(jié)核分枝桿菌致病力強(qiáng)同樣容易引起胸膜增厚。本研究兩組空洞鄰近胸膜增厚檢出構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而楊佳等[8]研究認(rèn)為MAC肺病空洞鄰近胸膜增厚更常見；筆者認(rèn)為這與研究評估目標(biāo)范圍不同有關(guān)：本研究評估了兩組患者胸部CT掃描圖像上的所有空洞，而楊佳等[8]僅評估胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者與肺結(jié)核患者胸部CT掃描圖像上的最大空洞。

表2 胸部CT掃描其他征象在兩組患者中的檢出率比較

二、肺部其他CT征象分析

本研究觀察組支氣管擴(kuò)張檢出率高于對照組，并且在右肺中葉、左肺上葉、左肺舌葉支氣管檢出率高于對照組，這與國內(nèi)外研究結(jié)果類似[3,8,12]，提示MAC肺病支氣管受損更重。筆者認(rèn)為，一方面MAC感染后形成肉芽腫病變并累及支氣管，破壞氣道肌層，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張；另一方面MAC容易定植在支氣管擴(kuò)張患者中。徐金富等[13]研究3857例支氣管擴(kuò)張患者的NTM分離率為11.2%，診斷為NTM肺病者占5.0%。本研究觀察組支氣管擴(kuò)張伴小葉中心性結(jié)節(jié)檢出率高于對照組，支氣管擴(kuò)張伴小葉中心性結(jié)節(jié)是MAC肺病的重要征象，特別是當(dāng)右肺中葉和(或)左肺舌葉出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張且伴發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)時(shí)，對MAC肺病有明顯提示意義[14-15]。觀察組長徑>1 cm的肺結(jié)節(jié)檢出率低于對照組，筆者認(rèn)為MAC毒力較弱，肺部為肉芽腫性病變，有類上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集成結(jié)節(jié)狀病灶，而結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)，多形成干酪性肉芽腫，且以長徑>1 cm 的肺結(jié)節(jié)多見，這與楊佳等[8]研究結(jié)果類似。

綜上所述，患者CT檢查表現(xiàn)為多發(fā)薄壁空洞伴支氣管擴(kuò)張、肺小結(jié)節(jié)，尤其是右肺中葉及左肺上葉、舌葉支氣管擴(kuò)張，多提示為MAC肺病。CT檢查表現(xiàn)為厚壁空洞伴引流支氣管征、周圍衛(wèi)星灶、長徑>1 cm肺結(jié)節(jié)多提示為肺結(jié)核。雖然胸部CT掃描圖像上MAC肺病與肺結(jié)核的表現(xiàn)仍有較大重疊部分，但在臨床工作中，應(yīng)重視兩種疾病在CT征象上的差異，認(rèn)真進(jìn)行診斷與鑒別診斷，同時(shí)及時(shí)行活檢組織標(biāo)本的病理、實(shí)驗(yàn)室檢查和分枝桿菌菌種鑒定，以減少誤診誤治。