姜曉穎 姜世聞 高孟秋 張文 張治國 高志東 張弘 杜建 聶菲菲 張慧 段鴻飛 弭鳳玲

肺結(jié)核是一種慢性傳染病，主要通過呼吸道傳播。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，一例未經(jīng)治愈的活動性肺結(jié)核患者，一年能傳染10～15名健康人[1]。根據(jù)2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告估算，我國現(xiàn)有15歲及以上人群活動性肺結(jié)核患者約600萬例[2]，如果此部分患者不進(jìn)行感染控制，據(jù)此推算將會傳染將近上億人。

活動性結(jié)核病是指具有結(jié)核病相關(guān)臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動性結(jié)核病證據(jù)[3-4]。肺結(jié)核患者在沒有進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療前傳染性最強(qiáng)。其中，涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者易于感染和發(fā)病[5]，因此本意見和建議針對活動性肺結(jié)核患者的感染控制展開闡述。住院隔離是控制肺結(jié)核傳播的最佳選擇，然而由于醫(yī)院床位緊張、患者經(jīng)濟(jì)條件有限等諸多原因，目前有76.83%的涂陽肺結(jié)核患者未能實施住院隔離治療[6]。

結(jié)核感染控制措施是防止結(jié)核分枝桿菌在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、防治工作者和患者間傳播的重要措施[7]。國外研究顯示，一些醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核感染控制知識的掌握和遵從也不到位[8-10]。我國由于經(jīng)費不足等原因，大多數(shù)地區(qū)還未開展規(guī)范的結(jié)核感染控制工作[11]。目前，對于結(jié)核感染控制方面的著作或文獻(xiàn)大多集中于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員[12-13]，并無針對居家治療(即非住院治療)感染控制系統(tǒng)的指導(dǎo)性意見和建議。對于選擇居家治療的患者和家庭，很有必要制定居家治療感染控制的指導(dǎo)性意見，以有效減少結(jié)核分枝桿菌的傳播。本研究課題組邀請結(jié)核病預(yù)防控制、臨床、護(hù)理等方面專家，試圖從活動性肺結(jié)核患者的行為管理、居所設(shè)置與通風(fēng)、日常消毒等方面，提出居家治療感染控制的具體建議，以指導(dǎo)患者及其密切接觸者進(jìn)行結(jié)核感染控制，為相關(guān)部門制定政策提供依據(jù)。

行為管理

肺結(jié)核患者及家庭成員的行為管理，是居家治療感染控制的重要措施。有效的肺結(jié)核患者行為管理可以減少結(jié)核分枝桿菌對周圍人群傳播的風(fēng)險。

一、居家治療的隔離

傳染病隔離是將處于傳染期的傳染病患者、可疑患者安置在指定的地點，暫時避免其與周圍人群接觸，最大限度地縮小傳播范圍，減少傳播的機(jī)會。家庭成員每天在同一空間活動，一旦患者咳嗽產(chǎn)生帶結(jié)核分枝桿菌的飛沫，極可能引起家庭成員內(nèi)的傳播[14]。具體隔離措施包括：(1)如果條件允許，患者應(yīng)單獨在一個隔離、通風(fēng)良好的房間休息。不能分開居住的要分床居住，并用布簾進(jìn)行空間隔離，布簾高度到達(dá)屋頂[15]。(2)年齡<5歲的兒童和老年人應(yīng)避免與肺結(jié)核患者共居一室，有條件的最好不要居住在一處居所。如與傳染期患者密切接觸，應(yīng)定期隨訪這些兒童和老年人，進(jìn)行肺結(jié)核篩查。(3)天氣條件允許的情況下，患者應(yīng)盡可能多在戶外活動。(4)肺結(jié)核患者在家庭共同區(qū)域活動時應(yīng)佩戴口罩，與密切接觸者距離應(yīng)保持在2 m以上。(5)盡可能固定1名家庭成員照顧居家隔離治療的肺結(jié)核患者，并佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。

二、咳嗽禮儀

咳嗽禮儀是借助遮擋物將咳嗽或打噴嚏噴射出的呼吸道飛沫核進(jìn)行物理阻斷，減少呼吸道飛沫及飛沫核播散于空氣中，從而減少周圍人群被感染的風(fēng)險。需要注意以下幾點：(1)當(dāng)要咳嗽或打噴嚏時，使用紙巾等遮掩口鼻，或彎曲手肘靠近面部，用衣服袖管內(nèi)側(cè)遮掩住口鼻。(2)患者在與人講話時應(yīng)注意保持距離在2 m以上，并盡量避免或減少在密閉空間內(nèi)進(jìn)行。(3)咳嗽時接觸過口鼻的紙巾不可隨處丟棄，應(yīng)單獨存放，方便時焚燒處理。(4)如果手部接觸呼吸道分泌物，要及時采用肥皂或洗手液洗手。(5)被呼吸道分泌物污染的衣服要及時洗滌并暴露于陽光下進(jìn)行曬干，達(dá)到消毒的目的。

三、口罩的佩戴

選擇合適的口罩并正確佩戴可以阻止和減少結(jié)核分枝桿菌通過患者的口鼻擴(kuò)散到空氣中，降低傳播風(fēng)險。

口罩通常由紗布、無紡布及其他高分子材料等制成，材質(zhì)和過濾效果各有不同，應(yīng)根據(jù)需求選擇合適的口罩?？谡种饕譃槠胀ㄡt(yī)用口罩、醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩等。

1. 患者佩戴：具有傳染性的肺結(jié)核患者，應(yīng)主動佩戴醫(yī)用外科口罩，避免咳嗽、大聲說話時將細(xì)菌傳染給他人。

2. 接觸者佩戴：接觸、照料肺結(jié)核患者的接觸者，需根據(jù)環(huán)境的危險程度選擇佩戴N95或更高安全級別的醫(yī)用防護(hù)口罩。

3. 正確佩戴口罩的方法：佩戴口罩時首先要做到口罩與人體面部契合，醫(yī)用外科口罩的鐵絲調(diào)整至與鼻梁緊貼，口罩的夾子和鼻子貼上，防止空氣不經(jīng)口罩直接進(jìn)入呼吸系統(tǒng)。

1)醫(yī)用外科口罩：一般由熔噴無紡布或紡黏無紡布制成，適用于醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)人員的基本防護(hù)，以及在有創(chuàng)操作過程中阻止血液、體液和飛濺物傳播的防護(hù)。佩戴方法見圖1～4。

2)醫(yī)用防護(hù)口罩：常見的有N95口罩，N95口罩對直徑0.3 μm顆粒的過濾效率達(dá)到95%及以上，且吸氣阻力不超過343.2 Pa，適用于醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員佩戴。對經(jīng)空氣傳播的呼吸道傳染病的防護(hù)等級高。佩戴方法見圖5～9。

圖1 第一步，醫(yī)用外科口罩有正反面，口罩顏色深的為正面，正面朝外。金屬軟條位于上方 圖2 第二步，分清楚口罩正、反、上、下之后，將兩端繩子掛于耳后 圖3 第三步，用雙手緊壓鼻梁兩側(cè)金屬條，使口罩上端緊貼鼻梁。然后向下拉伸口罩，使口罩不留褶皺圖4 第四步，佩戴完成時，口罩必須覆蓋至下巴，緊貼面部 圖5 佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩時，第一步，遮蓋口、鼻、下巴 圖6 第二步，根據(jù)鼻梁固定鼻夾 圖7 第三步，在頭部系緊系帶 圖8 第四步，捏緊鼻夾 圖9 第五步，進(jìn)行氣密性檢測

3)注意事項：(1)戴口罩前應(yīng)洗手，戴口罩過程中避免手接觸到口罩內(nèi)側(cè)面，減少口罩被污染的可能。(2)口罩的外層往往積聚著很多外界空氣中的灰塵、細(xì)菌等污物，平時最好多備幾只口罩，以便替換使用。棉質(zhì)口罩每天可采用開水煮20 min、暴曬等方式消毒，清洗時不要用力揉搓。(3)條件允許的情況下，要對戴醫(yī)用防護(hù)口罩者做適合性檢驗，選擇合適的型號。醫(yī)用防護(hù)口罩不能水洗，使用一般不要超過5 d，且每天不超過8 h，在高風(fēng)險條件下，如陪同患者前往醫(yī)院復(fù)診，建議減少使用時間[16]。(4)已開封未使用過的口罩建議放在原包裝內(nèi)保存，已開封使用的醫(yī)用防護(hù)口罩應(yīng)放在透氣的袋子里(如干凈的紙袋)，不應(yīng)在氣密口袋中儲存；存放時避免口罩內(nèi)部(貼臉一側(cè))受到污染。

四、患者外出的感染控制措施

患者居家治療時，應(yīng)限制外出頻度、采取必要的感染控制措施，降低公眾和醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險。具體包括：(1)肺結(jié)核患者應(yīng)當(dāng)避免到人群密集的公共場所活動，包括機(jī)場、車站、輪渡碼頭、電影院、學(xué)校、飯店、游藝廳、商店和賓館等。(2)肺結(jié)核患者因就診必須外出時，要縮短外出時間，外出時必須佩戴口罩。(3)肺結(jié)核患者因就診出行應(yīng)避免乘坐密閉的公共交通工具，如飛機(jī)、高鐵和動車等，并減少乘坐非密閉公共交通工具。(4)肺結(jié)核患者外出時，要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰，咳嗽時不直接面對著人群，要掩住口鼻。(5)肺結(jié)核患者家庭成員陪同患者到醫(yī)院復(fù)查等活動時，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。

五、洗手

手是人體活動范圍最廣的器官，極易受到外界微生物污染，是傳播疾病的重要媒介[17]。通過洗手可將手上60%～90%的結(jié)核分枝桿菌除去，如果結(jié)合刷洗，其清除率可達(dá)90%～98%，將細(xì)菌數(shù)量減少到感染劑量以下[18]。因此，肺結(jié)核患者護(hù)理者護(hù)理患者后或接觸患者的口鼻分泌物后均需洗手。

洗手時涂抹足夠的肥皂或洗手液盡量使用流動水，將手指向下，雙手下垂，讓水順手指沖下。手的各個部位(指尖、指縫、拇指、指關(guān)節(jié)、手腕等)要充分搓洗30 s，每次洗手后最好采用擦手巾(紙)擦干雙手。具體操作步驟詳見“七步洗手法”[19]。

居所設(shè)置與通風(fēng)

一、居所設(shè)置

患者居所應(yīng)按照“防止居室內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境和病原微生物傳播擴(kuò)散”的要求進(jìn)行區(qū)域劃分。主要體現(xiàn)在隔離、通風(fēng)和消毒。具體為：(1)如果條件允許，最好讓肺結(jié)核患者獨居一處。做不到獨居一處的要單住一間。沒條件單住一間的應(yīng)分床睡，兩床盡可能遠(yuǎn)離，距離不少于1.1 m[14]。(2)患者居住的臥室和患者活動區(qū)域均應(yīng)設(shè)在下風(fēng)向，盡量選擇日照充足、通風(fēng)良好的房間。(3)住宅應(yīng)有較好的通風(fēng)條件，如果自然通風(fēng)條件不好，可安裝排氣扇等機(jī)械通風(fēng)設(shè)施。(4)患者生活物品單獨擺放、單獨使用。衣物、床上用品定期更換、清洗、晾曬，被褥、睡枕應(yīng)經(jīng)常在陽光下暴曬。室內(nèi)減少雜物堆放，房間采取濕式打掃，避免塵土飛揚(yáng)。(5)使用帶蓋的垃圾桶和雙層垃圾袋，廢棄的污染物放入帶蓋的垃圾桶內(nèi)，丟棄時封好袋口，防止感染性廢物對環(huán)境的污染。

二、居所通風(fēng)

通風(fēng)是簡便、經(jīng)濟(jì)、有效的感染控制措施，可減少空氣中飛沫核的濃度[20]，降低居所內(nèi)人群暴露風(fēng)險。

1. 自然通風(fēng)：天氣允許的條件下，肺結(jié)核患者居住的房間需盡可能進(jìn)行充足的自然通風(fēng)。通過開窗的方式實現(xiàn)空氣流動達(dá)到稀釋結(jié)核分枝桿菌和進(jìn)行空氣交換的作用，從而降低結(jié)核污染物的濃度。自然通風(fēng)在條件允許下應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，氣候不允許時可以每天通風(fēng)10～15次，每次10 min以上。

2. 機(jī)械通風(fēng)：如不具備自然通風(fēng)條件，可采取機(jī)械通風(fēng)方式，如家中安裝電風(fēng)扇或排風(fēng)扇等達(dá)到換氣的效果。風(fēng)向由清潔的房間向污染的房間流動，最終將空氣排到室外。

3. 高效空氣過濾器(HEPA)：有條件的居所可以安裝通風(fēng)系統(tǒng)的過濾裝置，把室內(nèi)的空氣通過通風(fēng)管道排到室外?？梢栽诓煌块g同時使用，并可調(diào)整氣流，但不能帶來外界空氣。

日常消毒

家中有傳染性肺結(jié)核患者或治療早期的肺結(jié)核患者時，日常生活中應(yīng)采取必要的消毒措施，切斷傳播途徑，預(yù)防肺結(jié)核在家庭中的傳播。

一、物理消毒法

1.煮沸消毒：煮沸或高壓蒸汽消毒是最有效的措施之一，60 ℃消毒30 min、70 ℃消毒10 min、80 ℃ 消毒5 min、90 ℃消毒1 min可將結(jié)核分枝桿菌殺死。

2.紫外線消毒：結(jié)核分枝桿菌對紫外線敏感，直射太陽光下2～7 h即可死亡?；颊哂眠^的物品在強(qiáng)陽光下直曬12 h基本可達(dá)到消毒目的。紫外線燈可有效殺滅結(jié)核分枝桿菌，但由于穿透力弱，常用于空氣和物體表面消毒。

二、化學(xué)消毒法

結(jié)核分枝桿菌直接接觸70%～75%乙醇5～30 min 即可因菌體細(xì)胞蛋白質(zhì)變性凝固而被殺死，可用于皮膚消毒。5%苯酚與痰液等量混合，24 h才能殺死結(jié)核分枝桿菌。5%～10%煤酚皂或5%甲醛等量混入痰標(biāo)本，12 h可殺滅結(jié)核分枝桿菌。2000 mg/L的含氯或含溴消毒劑，30 min可殺滅痰液中的結(jié)核分枝桿菌。

1. 痰液消毒：禁止隨地吐痰，痰最好吐在帶蓋的配置好消毒液的玻璃杯內(nèi)。應(yīng)急情況下應(yīng)將痰吐在紙上，連同擦拭口鼻分泌物的紙張燒掉，不可隨處亂扔。

1)患者用痰杯：需用帶蓋的器皿，非一次性痰杯內(nèi)置2000 mg/L有效溴或有效氯的消毒液，根據(jù)痰量及時倒棄，清洗干凈后重新加入消毒液后使用。一次性痰杯用后焚燒。

2)家庭用痰盂：需帶蓋。消毒方法同患者用非一次性痰杯。

2. 餐具消毒：患者的餐具需專人專用，用后清洗干凈，晾干，單獨放置?；颊卟途呖砂聪铝谐绦蜻M(jìn)行消毒：(1)煮沸15～20 min，剩余食物煮沸15～20 min 后方可棄倒。(2)清洗去污。(3)煮沸30 min 或流通蒸汽消毒30 min或用1000 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min，消毒后用清水沖洗，晾干保存?zhèn)溆谩?/p>

消毒后的餐具用自來水沖洗，去除殘留消毒劑后，存放在清潔密封的容器內(nèi)。一次性餐具用后統(tǒng)一收集進(jìn)行無害化處理。

3. 物品消毒：物品消毒是用物理或化學(xué)方法消滅停留在不同物體上的病原體，藉以切斷傳播途徑，阻止和控制傳染發(fā)生。

1)煮沸消毒法：耐煮物品(患者的衣物、被褥、毛巾、口罩等)及一般金屬器械均采用本法，100 ℃ 1～2 min即完成消毒。

2)化學(xué)消毒劑消毒：家具、陳設(shè)品、墻壁和地面可用1000 mg/L的含氯或含溴消毒溶液擦拭消毒。門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛(wèi)生間、便池、拖把等容易受到污染的物體表面，每天用含氯消毒液消毒，再用潔凈水擦拭干凈。

3)日曬紫外線消毒：患者衣服、書籍等不能煮沸消毒的物品可以采取經(jīng)常在日光下暴曬的方法通過陽光中的紫外線照射進(jìn)行消毒，一般每次直接日光暴曬6 h并注意翻轉(zhuǎn)才能達(dá)到消毒效果。

4. 居室消毒：患者居住的房間，可以安裝紫外線消毒燈或空氣消毒器進(jìn)行消毒，需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下實施。

1)紫外線消毒：(1)直接照射法：將紫外線燈懸掛于室內(nèi)屋頂或使用移動式紫外線燈進(jìn)行照射。這種方法簡單、方便，對空間要求不高。采用懸吊式紫外線消毒時，燈管距地面不應(yīng)超過2 m，平均照射能量不少于1.5 w/m3，照射時間不少于30 min。(2)間接照射法：將上照式紫外線消毒燈設(shè)備安裝到墻壁上較高的位置，紫外線向上照射，微生物被殺滅，經(jīng)過殺菌凈化的氣體再循環(huán)到房間底部。此種方法要求室內(nèi)房間有足夠的高度，層高在2.6 m以上?？梢栽谑覂?nèi)有人時進(jìn)行消毒。

2)空氣消毒器消毒：空氣消毒器是將室內(nèi)空氣循環(huán)進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部的消毒反應(yīng)區(qū)，對污染物進(jìn)行治理或殺滅的消毒方式。消毒器每小時的循環(huán)風(fēng)量必須超過消毒室內(nèi)容積的8倍，且建議在關(guān)閉門窗的條件下使用。因采用低臭氧紫外線燈制備，消毒環(huán)境中臭氧濃度低于0.2 mg/m3，對人體安全，所以可在有人的房間內(nèi)進(jìn)行消毒。

3)空氣化學(xué)消毒：可采用弱酸性次氯酸消毒劑進(jìn)行空氣消毒。采用專用的氣溶膠霧化器，按0.005 L/m3的用量向空中均勻噴霧。在居家使用時，也可直接加在超聲波加濕器中，對室內(nèi)空氣進(jìn)行隨時消毒。使用時應(yīng)根據(jù)加濕器的霧化量，以0.005 L/m3的用量為宜[21]。

除了做到以上居家治療結(jié)核感染控制的同時，患者家庭也要注意家庭成員間的關(guān)愛，杜絕歧視，幫助其建立戰(zhàn)勝肺結(jié)核的信心；遵醫(yī)囑按時服藥，確?；颊咴缛湛祻?fù)，也能減少肺結(jié)核的傳播。

存在的問題及展望

2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《世界衛(wèi)生組織關(guān)于在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人口聚集場所和家庭的結(jié)核感染控制政策》[22]，為各國開展結(jié)核感染控制工作提供了政策參考，但對于家庭治療的結(jié)核感染控制篇幅非常有限。我國結(jié)核感染控制工作起步較晚[23]，大多數(shù)地區(qū)還未開展規(guī)范的結(jié)核感染控制工作[24]。目前已制定《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》[25]、《中國結(jié)核感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序》[14]，是結(jié)核感染控制工作的主要依據(jù)。鑒于目前國內(nèi)外并無成文可供參考的肺結(jié)核患者居家管理感染控制方面的書籍或文獻(xiàn)，本研究參照了以上文件對醫(yī)療機(jī)構(gòu)等場所的要求，以及《消毒技術(shù)規(guī)范(2002年版)》[26]、《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》[27]等關(guān)于感染控制的書籍、文件和文獻(xiàn)，結(jié)合肺結(jié)核預(yù)防控制工作的經(jīng)驗，提出了居家治療管理患者感染控制的要求和建議。

活動性肺結(jié)核患者感染控制建議可幫助居家治療患者和家庭進(jìn)行感染控制，降低肺結(jié)核傳播率。但在實施過程中也存在以下困難：很多人認(rèn)為肺結(jié)核不那么具有傳染性[28]，因此對居家感染控制意識不足，實施困難；部分人群在短時間內(nèi)不易養(yǎng)成正確的咳嗽禮儀和衛(wèi)生習(xí)慣，不利于肺結(jié)核的傳播控制；對于已有居所的患者，很難根據(jù)結(jié)核感染控制的要求單獨居住或改變房屋的格局，只能盡量保持通風(fēng)；普通患者家庭幾乎無法用專業(yè)的設(shè)備和公式進(jìn)行通風(fēng)量測量和計算，有時并非能真正達(dá)到有效的通風(fēng)。

由于篇幅限制，本研究只陳述了與活動性肺結(jié)核患者密切相關(guān)和最為關(guān)心的部分，沒有將所有內(nèi)容都一一全部羅列出來，例如耐藥肺結(jié)核患者需要特別注意的事項、涂陽肺結(jié)核患者周圍人群的行為管理等。對于現(xiàn)有書籍和文獻(xiàn)較為易得的知識也進(jìn)行了忽略，包括七步洗手法和物品消毒注意事項等。而這些也是肺結(jié)核患者感染控制比較重要的內(nèi)容，希望以后能夠單獨撰文陳述。

鑒于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治工作者結(jié)核感染控制現(xiàn)狀，我國已認(rèn)識到加強(qiáng)結(jié)核感染控制工作的重要性，于2018年成立了中國防癆協(xié)會結(jié)核病感染控制專業(yè)分會，相信日后定會加大對結(jié)核感染控制工作的投入，推動開展相關(guān)研究，為結(jié)核感染控制政策的制定提供技術(shù)支持，減少結(jié)核病的傳播，降低發(fā)病率。