孫 芳，楊 智，唐麗瑋，董景云

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600）

超聲醫(yī)學(xué)是超聲學(xué)與醫(yī)學(xué)結(jié)合、或超聲技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各部門而形成的學(xué)科。主要包括超聲在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)及其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的研究與應(yīng)用。因此，超聲醫(yī)學(xué)是一門理論和實(shí)踐都要求很高的學(xué)科，涉及范圍廣。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，超聲醫(yī)學(xué)在醫(yī)療中的地位越來(lái)越高，高等醫(yī)學(xué)院校對(duì)超聲醫(yī)學(xué)的教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)任務(wù)也做了相應(yīng)的調(diào)整。2013年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等7部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將超聲醫(yī)學(xué)設(shè)置為獨(dú)立的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)[1]，由此超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)問(wèn)題逐漸受到重視。

超聲醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的分支，與臨床醫(yī)學(xué)有所不同，它是以圖像為基礎(chǔ)、文字為輔助的一門學(xué)科。以往教學(xué)中常采用案例分析、見(jiàn)圖說(shuō)話等評(píng)價(jià)方式對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)及考核，而很少甚至沒(méi)有從人文溝通及人文關(guān)懷等方面進(jìn)行培訓(xùn)與考核。迷你臨床演練評(píng)估（Mini-clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)研究出的一套評(píng)估臨床技能的測(cè)評(píng)工具，廣泛應(yīng)用于美國(guó)多所醫(yī)學(xué)院校，英國(guó)、荷蘭、澳大利亞及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)也已開始采用，其信效度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，適用于住院醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)生等培養(yǎng)中。其主要從病史采集、超聲信息采集及讀取、超聲圖像分析、診斷及鑒別診斷、交流溝通能力、組織能力、總體能力等方面進(jìn)行測(cè)評(píng)。Mini-CEX作為先進(jìn)的臨床教學(xué)工具已被廣泛應(yīng)用于外科、皮膚科等臨床各學(xué)科中[2-5]，有學(xué)者利用此工具對(duì)畢業(yè)后一年急診醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐效果評(píng)估[6]。但至今尚未見(jiàn)應(yīng)用于超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的研究及報(bào)道?，F(xiàn)將在超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用Mini-CEX的研究和實(shí)踐總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2018年1月—12月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師共52人（包括研究生30人、外院本科生16人、社會(huì)化規(guī)培學(xué)員6人），隨機(jī)分為兩組，分別進(jìn)行Mini-CEX（Mini-CEX組）和傳統(tǒng)教學(xué)（對(duì)照組）。Mini-CEX組有研究生15名，本科生8名，社會(huì)化規(guī)培學(xué)員3名，其中男生12名、女生14名；對(duì)照組有研究生15名，本科生8名，社會(huì)化規(guī)培學(xué)員3名，其中男生11名、女生15名。兩組學(xué)生年齡、性別、學(xué)歷及初次溝通技能評(píng)價(jià)差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究生為超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)第一年全日制學(xué)生；（2）本科生及社會(huì)化規(guī)培學(xué)員均為影像專業(yè)畢業(yè)生，在校期間均系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)超聲醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)；（3）對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不配合研究者；（2）在校期間有不良上課記錄及超聲醫(yī)學(xué)相關(guān)課程考試不合格者。

1.2 教學(xué)方法

Mini-CEX組使用量化表進(jìn)行測(cè)評(píng)，隨機(jī)以當(dāng)天新收治的患者作為臨床實(shí)踐對(duì)象。主要從病史采集、超聲信息采集及讀取、超聲圖像分析、診斷及鑒別診斷、交流溝通能力、人文關(guān)懷、總體能力等方面進(jìn)行測(cè)評(píng)，每周進(jìn)行一次，考察3個(gè)月共12次。參與教學(xué)的教師為具有3年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的主治及以上職稱的教師。整個(gè)過(guò)程包括如何接診患者、核對(duì)信息、詢問(wèn)病史、上機(jī)操作、報(bào)告書寫、必要的解釋病情及隨診建議，測(cè)評(píng)時(shí)間為30分鐘，并進(jìn)行反饋；反饋內(nèi)容包括：完成較好的部分、可以改進(jìn)的部分、不足部分及總體印象。對(duì)照組由帶教教師采用傳統(tǒng)帶教方法教學(xué)。即住院醫(yī)師入科后跟定1位帶教教師，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱要求，采取在臨床工作中邊工作邊講解的方法。在住院醫(yī)師具備一定的超聲醫(yī)學(xué)操作基礎(chǔ)后，在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行上機(jī)操作。整個(gè)教學(xué)過(guò)程以觀摩和模仿為主，學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考試。

表1 Mini-CEX組與對(duì)照組考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 Mini-CEX組與對(duì)照組考核成績(jī)比較（±s，分）

Mini-CEX組對(duì)照組組別 上機(jī)操作成績(jī)93.77±2.89 86.89±3.19理論成績(jī)92.35±3.15 86.71±3.83超聲信息采集及讀取7.38±1.01 6.09±1.01病史采集7.18±1.21 6.38±0.98超聲圖像分析6.99±1.59 5.88±0.79診斷及鑒別診斷6.80±0.86 5.76±1.13交流溝通能力7.13±1.01 6.55±0.97人文關(guān)懷7.37±0.98 6.44±1.11總體能力7.88±1.30 6.65±0.77

1.3 測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

教學(xué)3個(gè)月后對(duì)兩組進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括理論考核及上機(jī)考核，整個(gè)過(guò)程包括如何接診患者、核對(duì)信息、詢問(wèn)病史、上機(jī)操作、報(bào)告書寫、必要的解釋病情及隨診建議。每名學(xué)員均由2名指導(dǎo)教師同時(shí)考核，取其平均分為最終考核成績(jī)?？己藘?nèi)容包括Mini-CEX問(wèn)卷所列的7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均使用3等級(jí)9分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中1～3分為不滿意，4～6分為滿意，7～9分為非常出色。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組住院醫(yī)師考核成績(jī)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 Mini-CEX組與對(duì)照組綜合能力考核比較

Mini-CEX組理論成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有顯著性。Mini-CEX組病史采集、超聲信息采集及讀取、超聲圖像分析、診斷及鑒別診斷、交流溝通能力、人文關(guān)懷、總體能力成績(jī)均高于對(duì)照組，且均P＜0.05，差異有顯著性（見(jiàn)表1）。

2.2 兩組教學(xué)測(cè)評(píng)等級(jí)比較

Mini-CEX量表中每個(gè)項(xiàng)目均使用3等級(jí)9分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。Mini-CEX組住院醫(yī)師評(píng)價(jià)等級(jí)均高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 Mini-CEX組與對(duì)照組測(cè)評(píng)等級(jí)比較（n）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在理論考試成績(jī)、上機(jī)操作及Mini-CEX的7個(gè)考核項(xiàng)目中，Mini-CEX組均較對(duì)照組顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，可得出Mini-CEX應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中能明顯提高學(xué)員的各項(xiàng)能力。

1999年美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)（Accreditation Council of Graduate Medical Education，ACGME）指出合格住院醫(yī)師應(yīng)具備 6 方面的核心能力[7]：（1）病患照顧（patient care）；（2）醫(yī)學(xué)知識(shí)（medical knowledge）；（3）基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高（practic.based learning and improvement；（4）人際關(guān)系與溝通技巧（interpersonal and communication skiUs）；（5）職業(yè)精神（profes-sionalism）；（6）在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力（system based practice）。而Mini-CEX測(cè)評(píng)主要考核學(xué)員的人文溝通、人文關(guān)懷、控制全局等方面的能力，因此Mini-CEX的考核內(nèi)容與這6方面的核心能力相吻合。

本研究顯示，Mini-CEX組的學(xué)習(xí)成績(jī)及滿意度均高于對(duì)照組，說(shuō)明與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，Mini-CEX在提升超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師理論水平及實(shí)踐能力方面有一定優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式，主要對(duì)病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方面進(jìn)行考核，而缺少關(guān)于人文和溝通等能力的測(cè)評(píng)。Mini-CEX考核，操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)少，在考核專業(yè)理論及技能的基礎(chǔ)上也重視人文關(guān)懷、溝通能力和整體臨床能力，注重專業(yè)素質(zhì)測(cè)評(píng)，因此能夠促使醫(yī)師深入患者心理層面，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

4 局限性

Mini-CEX考核是由帶教教師進(jìn)行評(píng)分，帶有一定的主觀性，其結(jié)果的可靠性可能受到一定影響；加之本研究樣本量較少,統(tǒng)計(jì)學(xué)效力低。