羅裕旋 曾科明 潘婷 盧靜鈿

[摘要]目的 探討化學(xué)發(fā)光法、無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測法在唐氏綜合征（DS）篩查中的臨床應(yīng)用價值。方法 選取2017年1～ 12月來我院接受產(chǎn)前檢查的120例孕婦，給予傳統(tǒng)血清檢查，比較傳統(tǒng)血清檢查、發(fā)光免疫法聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測在DS篩查中的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果 120例中，頸項透明層（NT）異常（≥3 mm）孕婦102例，66例胎兒NT范圍為3.0～4.0 mm，24例為>4.0～5.0 mm，10例為>5.0～6.0 mm，2例為>6.0 mm。全年4例終止妊娠。27例產(chǎn)前診斷，1～12月分別為1、1、6、1、3、6、3、0、1、3、0、2例，27例同時有其他器官異常，其中多發(fā)畸形12例，單臍動脈8例，腹裂3例，器官積液2例，心臟畸形2例。120例中，20例做羊水穿刺，1例21-三體綜合征、1例18-三體綜合征終止妊娠。免疫法聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測的準(zhǔn)確率為100.00%，顯著高于傳統(tǒng)血清檢查的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 化學(xué)發(fā)光法聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測法在DS篩查可提高檢出率，降低假陽性率，利用無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測能減少因侵入性產(chǎn)前診斷而導(dǎo)致的流產(chǎn)風(fēng)險，通過化學(xué)發(fā)光法檢測血清甲胎蛋白（AFP）可發(fā)現(xiàn)開放性神經(jīng)管缺陷。NT增厚提示胎兒畸形、流產(chǎn)、死胎的風(fēng)險增加。

[關(guān)健詞]孕婦;化學(xué)發(fā)光法;無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測;產(chǎn)前診斷

[中圖分類號] R714.256? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0152-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of chemiluminescence method and non-invasive prenatal DNA detection method in Down′s screening. Methods A total of 120 pregnant women who came to our hospital for antenatal check-up during the period from January to December 2017 were given traditional serum tests. The diagnosis was compared with traditional serum test， luminescent immunoassay combined with non-invasive prenatal DNA test in Down′s screening. Accuracy. Results Of the 120 cases， 102 cases of pregnant women with NT abnormalities in the neck （≥3 mm）， 66 cases of fetal NT ranged from 3.0 to 4.0 mm， 24 cases of >4.0 to 5.0 mm， 10 cases of >5.0 to 6.0 mm， and 2 cases were >6.0 mm. 4 cases were terminated in the whole year. 27 cases of prenatal diagnosis， 1， 1， 6， 1， 3， 6， 3， 0， 1， 3， 0， 2 cases， 27 cases from January to December. There were other organ abnormalities， including 12 cases of multiple malformations， 8 cases of single umbilical artery， 3 cases of abdominal fissure， 2 cases of organ effusion， and 2 cases of cardiac malformation. Of the 120 cases， 20 were amniocentesis， 1 was 21-trisomy， and 1 was 18-trisomy terminate pregnancy. The accuracy of immunization combined with non-invasive prenatal DNA testing was 100.00%， which was significantly higher than that of traditional serum test （33.33%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Chemiluminescence combined with non-invasive prenatal DNA testing can improve the detection rate and reduce the false positive rate in Down′s screening. The use of non-invasive prenatal DNA testing can reduce the risk of miscarriage associated with abortion caused by invasive prenatal diagnosis. Open neural tube defects can be detected by chemiluminescence by detecting serum alpha-fetoprotein （AFP）. NT thickening suggests an increased risk of fetal malformation， miscarriage， and stillbirth.

[Key words] Pregnant women; Chemiluminescence; Non-invasive prenatal DNA testing; Prenatal diagnosis

唐氏綜合征即21-三體綜合征（trisomy 21 syndrome）又稱先天愚型或Down綜合征（DS），是最早被確定的染色體病[1]。一旦患兒出生給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)，為了降低患兒的出生率，唯一方法是進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷[2-3]。DS不僅對患兒自身的生長發(fā)育帶來嚴(yán)重影響，同時也給患兒家庭帶來沉重的負擔(dān)。隨著DS產(chǎn)前篩查工作不斷普及，越來越多的高危孕婦被篩查確診，大大提升了優(yōu)生率。以往臨床上多采用有創(chuàng)方式檢查，如羊膜穿刺、絨毛取樣術(shù)等，但有創(chuàng)檢查給胎兒及孕婦帶來一定的風(fēng)險，臨床并不提倡。隨著DNA技術(shù)的發(fā)展，基因檢測技術(shù)逐漸普及，在不同領(lǐng)域中均有涉及?；瘜W(xué)發(fā)光法聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測法在DS患者中的檢查效果非常理想，本研究就化學(xué)發(fā)光法聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測法與傳統(tǒng)DS篩查方式的檢查效果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月我院DS篩查（包括早唐及中唐）120例孕婦作為研究對象，而且給予孕早期DS篩查。全部孕婦均為單胎，年齡平均（27.45±4.23）歲;平均孕齡（12.28±2.69）周。給予全部孕婦行頸項透明層（NT）測量，并進行DS篩查，統(tǒng)計妊娠結(jié)局。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠者;②年齡<35歲者;③孕齡15～20周孕婦;④自愿參加本研究者;⑤參與者知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;②人工受精及試管嬰兒孕婦;③既往有不良孕產(chǎn)史的孕婦;④嚴(yán)重精神疾病患者。

1.3方法

傳統(tǒng)血清篩查：抽取孕婦空腹靜脈血3 ml，不進行抗凝處理，室溫下保存，時間為30 min，3000 r/min，離心10 min，分離血清，若樣本過多可將樣本放置在冰箱中保存。采用二聯(lián)法對血清進行檢測。

發(fā)光免疫法聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測：抽取孕婦3 ml靜脈血，清晨，空腹，采用化學(xué)發(fā)光方法，早期DS篩查檢測血清中妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）、游離人絨毛膜促性腺激素（F-HCG）和中期DS篩查檢測血清中甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）、游離雌三醇（uE3）的濃度水平，且結(jié)合孕婦年齡、孕齡、體重等情況進行風(fēng)險率評估。早期DS篩查采用羅氏電化學(xué)發(fā)光儀，試劑、質(zhì)控品為德國羅氏公司提供;中期DS篩查采用貝克曼酶免發(fā)光儀，試劑、質(zhì)控品為美國貝克曼公司提供;無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測采用華大無創(chuàng)胎兒染色體非整倍體檢測技術(shù)。結(jié)合孕婦是否吸煙、是否有糖尿病、單胎、末次月經(jīng)時間、孕齡、年齡、體重等情況進行風(fēng)險測量，頸項透明層（NT）計算風(fēng)險系數(shù)。NT測量方法：利用常規(guī)超聲進行厚度測量，在長軸矢狀面實施測量，測量過程中確保胎頭、脊柱處于同一水平線，放大倍數(shù)調(diào)節(jié)至胎兒軀體占屏幕大小的3/4左右，測量點放置于兩條高回聲線的內(nèi)側(cè)緣進行測量，這兩條高回聲線分別代表皮膚回聲及頸椎表面軟組織回聲，其間部分即為頸部透明帶[4-5]。另外，針對高齡、不良孕產(chǎn)史等孕婦，在孕婦允許下行羊水穿刺檢查，并且分析染色體核型。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①檢查NT。對正常胎兒，其NT厚度具有正態(tài)分布特點，其厚度與孕齡間具有緊密觀察，孕齡增加，其厚度也會隨之增加。換而言之，胎兒頭臀長度變長，則厚度也隨之變厚[7]。但厚度需要控制在一定范圍，不然則為異常。本研究認(rèn)為≥3 mm是異常。②DS篩查。Cutoff值若超過1∶380則，認(rèn)為DS高風(fēng)險;若超過1∶334則認(rèn)為18三體高風(fēng)險[8-9]。比較兩種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率，所有結(jié)果均由標(biāo)本檢測醫(yī)師和患者主治醫(yī)師負責(zé)調(diào)查、整理、記錄。準(zhǔn)確率（%）=（陽性-假陽性）例數(shù)/陽性例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，等級資料用秩和檢驗;計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1發(fā)光免疫法聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測產(chǎn)前診斷及妊娠結(jié)局

120例中，NT異常（≥3 mm）孕婦102例，66例胎兒NT范圍為3.0～4.0 mm，24例為>4.0～5.0 mm，10例為>5.0～6.0 mm，2例為>6.0 mm。提示我院NT異常主要集中在3.0～4.0 mm。全年4例終止妊娠。102例NT異常（≥3 mm）孕婦，1例21-三體綜合征、1例18-三體綜合征終止妊娠，NT正常孕婦中胎兒無影響，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2發(fā)光免疫法聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測產(chǎn)前診斷情況

27例產(chǎn)前診斷，1～12月分別為1、1、6、1、3、6、3、0、1、3、0、2例，27例同時有其他器官異常，其中多發(fā)畸形為12例，單臍動脈為8例，腹裂為3例，器官積液為2例，心臟畸形為2例。

2.3發(fā)光免疫法聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測DS篩查及染色體檢查情況

120例中，20例做羊水穿刺，1例21-三體綜合征、1例18-三體綜合征終止妊娠。

2.4兩種檢查診斷準(zhǔn)確率的比較

傳統(tǒng)血清檢查在Ds篩查中陽性例數(shù)、假陽性例數(shù)分別為30、20例，準(zhǔn)確率為33.33%;發(fā)光免疫法聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測20、0例，準(zhǔn)確率為100.00%。免疫法聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測的準(zhǔn)確率為100.00%，顯著高于傳統(tǒng)血清檢查的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

AFP屬于胎兒時期數(shù)量較多的血清蛋白，通常情況下，在妊娠中，少量AFP能進入到母體中，進而顯著提高妊娠女性的AFP，并且持續(xù)到分娩后兩周。該種血清蛋白在分娩后2周消失，恢復(fù)到正常人水平，約20 μg/L[10]。研究表明，妊娠高血壓綜合征孕婦全身發(fā)生小動脈痙攣，可造成胎兒分泌的AFP通過血壓流量進入母體的量明顯下降[11]。國內(nèi)學(xué)者研究表明，AFP在胎兒生長受限預(yù)測中，具有較高的敏感度，然而特異度較低[12]。在精卵過程中，胎盤合體滋養(yǎng)細胞開始合成HCG，子癇前期患者血HCG顯著升高，減少細胞外基質(zhì)中膠原組織的降解，間接抑制滋養(yǎng)細胞對子宮蛻膜和血管壁的侵蝕，進而造成胎盤淺著床，致使出現(xiàn)子癇前期。據(jù)報道，早孕期較低的h-HCG與產(chǎn)婦風(fēng)險因素等聯(lián)合，能有效預(yù)測早發(fā)型子癇前期發(fā)病風(fēng)險。然而國內(nèi)有的學(xué)者認(rèn)為，孕中期h-HCG不能預(yù)測子癇前期[13]。

以往臨床上多采用孕中期血清檢查的方式對DS進行篩查，該方法非常方便、費用低廉，在臨床上非常受到歡迎，使用率非常高。而這種方式對孕婦的年齡、體重、孕齡條件要求較高，很容易受到上述因素的影響，僅適合妊娠15～21周的孕婦，對此階段外的孕婦并不適合。這種方法并不適用于年齡>35歲、曾經(jīng)有過染色體異常的孕婦，該檢測方法的陽性預(yù)測值非常低，大大降低了疾病的診斷準(zhǔn)確率。由于血清檢查的假陽性率過高，孕婦要承受的心理壓力也非常大，要尋求一種更適合的檢測方法，降低DS的漏診率和假陽性率。產(chǎn)前無創(chuàng)基因診斷是指采用不刺激孕婦子宮獲取胎兒遺傳物質(zhì)，并對其進行遺傳分析的診斷方式。產(chǎn)前無創(chuàng)基因診斷是利用母體外周血中游離胎兒DNA，并對其擴增，達到檢測目的。其中母體外周血中游離胎兒DNA在妊娠4周時即可得到檢測，母體外周血中游離胎兒DNA含量會隨著妊娠時間的延長而增加，在妊娠7周時達到穩(wěn)定水平，該方法有無創(chuàng)、快捷、診斷率高的特點，在臨床上的使用率逐漸升高。本研究結(jié)果顯示，無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)在DS篩查準(zhǔn)確率明顯高于傳統(tǒng)的篩查方式。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前無創(chuàng)基因篩查雖然能提高升診斷率。傳統(tǒng)血清檢查準(zhǔn)確率為33.33%，發(fā)光免疫法聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測準(zhǔn)確率為100.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

NT是預(yù)測胎兒異常及心臟畸形的有效指標(biāo)，能在孕早期檢查胎兒異常情況。據(jù)報道，NT越厚，胎兒染色體異常率越大。各個年齡段的孕婦均可能生育DS患兒，對以高齡妊娠和DS高風(fēng)險為指征的孕婦，有必要開展產(chǎn)前診斷[14-15]。120例中，NT異常（≥3 mm）孕婦102例，66例胎兒NT范圍為3.0～4.0 mm，24例為>4.0～5.0 mm，10例為>5.0～6.0 mm，2例>6.0 mm。這提示本研究NT異常主要集中在3.0 ～4.0 mm。全年4例終止妊娠。102例NT異常（≥3 mm）孕婦，1例21-三體綜合征、1例18-三體綜合征終止妊娠，NT正常孕婦中胎兒無影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這提示NT 作為一個良好的無創(chuàng)性產(chǎn)前篩查手段，給胎兒染色體病的早期診斷提供了可能。27例產(chǎn)前診斷，1～12月分別為1、1、6、1、3、6、3、0、1、3、0、2例，27例同時有其他器官異常，其中多發(fā)畸形為12例，單臍動脈為8例，腹裂為3例，器官積液為2例，心臟畸形為2例。120例中，20例做羊水穿刺，1例21-三體綜合征、1例18-三體綜合征終止妊娠。提示，NT孕早期DS篩查是產(chǎn)前檢查的重要內(nèi)容，對于預(yù)測胎兒異常及妊娠結(jié)局有重要意義。DS篩查以及對DS篩查高風(fēng)險孕婦實施產(chǎn)前診斷有非常重要的作用，能讓人口素質(zhì)顯著提高，實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育[6]。現(xiàn)階段，DS篩查在孕婦中的認(rèn)知程度不高，而且多數(shù)孕婦愿意接受無創(chuàng)檢查，且超聲能篩查大部分先天缺陷，DS也往往合并先天畸形，能通過超聲檢查。

綜上所述，發(fā)光免疫法聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測是產(chǎn)前檢查的重要內(nèi)容，對預(yù)測胎兒異常及妊娠結(jié)局有重要意義。為降低出生缺陷率，提高人口素質(zhì)，強化NT、孕早期DS篩查，強化質(zhì)量控制，若圍生兒疑似DS，則可給予外周血染色體診斷。

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（收稿日期：2018-12-10? 本文編輯：崔建中）