陳朝陽 劉麗 林楠

[摘要]目的 探討腹部手術牽開器在懸吊式無氣腹腹腔鏡術中的應用效果。方法 選取2017年4月～2018年5月我院小兒外科收治的腹腔鏡下先天性巨結腸根治術患兒30例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各15例。觀察組患兒采用牽開器在懸吊式無氣腹，對照組患兒采用CO2氣腹。比較兩組患兒進入手術室麻醉前（T0）、建立懸吊的時候或者氣腹之后20 min（T1）、撤除懸吊后或者氣腹結束之后10 min（T2）、手術完結后24 h（T3）的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、胰島素以及皮質醇水平，并記錄兩組患兒的手術時間、住院時間及術中出血量。結果 兩組患兒T0、T3的胰島素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患兒T1、T2、T3的胰島素水平均高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2的胰島素水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患兒T0的皮質醇水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患兒T1、T2、T3的皮質醇水平均高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2、T3的皮質醇水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患兒T0、T3的TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患兒T1、T2、T3的TNF-α水平均高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2的TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患兒的手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在進行手術時，懸吊式無氣腹的腹腔鏡手術對機體的刺激比較小，所產(chǎn)生的應激反應也相對少，使手術的安全性得到提升。

[關鍵詞]腹部手術牽開器;懸吊式無氣腹;腹腔鏡術

[中圖分類號] R656.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0062-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of abdominal surgery retractor in suspending non-pneumoperitoneum laparoscopic surgery. Methods From April 2017 to May 2018， 30 children who underwent laparoscopic radical resection of Hirschsprung′s disease in the department of pediatric surgery of our hospital were enrolled in the study and they were divided into observation group and control group according to the random number table method， 15 cases in each group. In the observation group， the retractor was used in the suspension non-pneumoperitoneum， and CO2 pneumoperitoneum was used in the control group. The levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α）， insulin and cortisol before entering the operating room for anesthesia （T0）， establishing suspension or 20 minutes after pneumoperitoneum （T1）， after lifting the suspension or 10 minutes after end of pneumoperitoneum （T2）， 24 hours after completion of surgery （T3） were compared between the two groups. The operation time， hospitalization time and intraoperative blood loss of the two groups of children were recorded. Results There was no significant difference in the insulin level at T0 and T3 between the two groups （P>0.05）. The insulin levels at T1， T2 and T3 in the two groups were higher than at T0， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The insulin levels at T1 and T2 in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the cortisol level at T0 between the two groups （P>0.05）. The cortisol levels at T1， T2 and T3 in the two groups were higher than at T0， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The cortisol levels at T1， T2 and T3 in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the TNF-α level at T0 and T3 between the two groups （P>0.05）. The TNF-α levels at T1， T2 and T3 in the two groups were higher than at T0， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The TNF-α levels at T1 and T2 in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion During the operation， suspending non-pneumoperitoneum laparoscopic surgery has less stimulation on the body， so the stress response is relatively less， the safety of the operation is improved.

[Key words] Abdominal surgery retractor; Suspending non-pneumoperitoneum; Laparoscopic surgery

臨床上醫(yī)生常常采用腹腔鏡手術，由于其具有手術持續(xù)時間短、手術傷口小及手術簡單等優(yōu)點。腹腔鏡手術時通常要對患兒做全麻，需要將一些CO2導入患兒體內[1]。但是將CO2人工導入人體中會有很多弊端。因此現(xiàn)在出現(xiàn)了一種新型的方法防止這種隱藏危害發(fā)生的手術，臨床上稱為無氣腹懸吊式腹腔鏡手術[2]。臨床醫(yī)學實踐表明，進行該項手術時，不需要再向人體進行人工導入CO2，很大程度上可避免潛在危害的發(fā)生，增高手術的安全性[3]。由于具有操作簡單方便等優(yōu)勢，目前外科手術中通常情況下均采用腹腔鏡手術。在進行先天性巨結腸根治術時患兒需要做全麻，還需要進行氣腹將其撐起，以便于腹腔鏡使用，但是使用CO2進行氣腹時容易使人體產(chǎn)生很多的應激反應，這方面已經(jīng)被臨床試驗研究證實[2]。但是目前對關于懸吊來安放腹腔鏡與氣腹兩種手術后對患兒生理影響程度的研究較少，本研究主要探討腹部手術牽開器在懸吊式無氣腹腹腔鏡術中的應用效果，以期為之后的腹腔鏡手術方式奠定基礎，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年4月～2018年5月我院小兒外科收治的腹腔鏡下先天性巨結腸根治術患兒30例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各15例。觀察組中，年齡3～6個月，平均（4.62±1.62）個月;平均體重（6.44±3.91）kg。對照組中，年齡3～7個月，平均（5.12±2.44）個月;平均體重（6.61±4.06）kg。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），具有可比性。兩組患兒家屬均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)茂名市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核批準并予以實施。

納入標準：①滿足先天性巨結腸病診斷標準;②符合腹腔鏡下先天性巨結腸根治術指征。

排除標準：①患有凝血功能障礙者;②心臟等重要臟器官功能障礙者。

1.2方法

在進行手術前，需要提前做如下準備工作。①術前，需要對腸道進行消毒;②膀胱截石位（頭低臀高）;③進行氣管插管全身麻醉;④要求使用的設備以及器械均由Storz公司進行生產(chǎn)的，如配套器械、冷光源、攝像系統(tǒng)，無氣腹手術使用腹部手術牽開器作為懸吊裝置[4-5]。

對照組患兒采用CO2氣腹，具體方法如下。全身麻醉之后，進行氣腹手術的患兒首先進行導入CO2，詳細方法為：首先在患兒肚臍下方的1 cm處進行橫切，將氣腹針準確放入腹腔中。然后使用自動氣腹機按照1.5 L/min的速度勻速導入CO2，將腹腔內的腹壓保持在6～10 mmHg，之后將腹腔鏡放入進行切除手術[6]。

觀察組患兒采用牽開器在懸吊式無氣腹，牽開器的使用具體方法如下。首先進行消毒、鋪巾，將牽開器固定在腹正中處，撐桿固定在手術床的右側邊緣，然后橫桿放在撐桿的最下端，將腹部邊緣和橫桿的距離保持在25 cm，以便形成懸吊。之后在臍輪的下方切大約0.5 cm的弧形口，使用2把巾鉗將兩側夾起來，是腹壁呈上提狀態(tài)，使用0.5 cm直徑的Trocar進行穿刺，入鏡[7-8]。

1.3觀察指標

比較兩組患兒進入手術室麻醉前（T0）、建立懸吊的時候或者氣腹之后20 min（T1）、撤除懸吊后或者氣腹結束之后10 min（T2）、手術完結后24 h（T3）的應激反應指標[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、胰島素以及皮質醇]，并記錄兩組患兒的手術時間、住院時間及術中出血量。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，同組不同時間點采用F檢驗，不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患兒不同時間點胰島素水平的比較

兩組患兒T0、T3的胰島素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患兒T1、T2、T3的胰島素水平均高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2的胰島素水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患兒不同時間點皮質醇水平的比較

兩組患兒T0的皮質醇水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患兒T1、T2、T3的皮質醇水平均高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2、T3的皮質醇水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患兒不同時間點TNF-α水平的比較

兩組患兒T0、T3的TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患兒T1、T2、T3的TNF-α水平均高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2的TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患兒手術時間、住院時間、術中出血量的比較

觀察組患兒的手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

將CO2導入腹腔后，CO2將通過腹膜然后進入血液，隨著血液循環(huán)使得血液的CO2分壓增高，導致腹內的壓強增加，出現(xiàn)高碳酸血癥[9-11]。而且，進行手術時，患兒的頭部要比身體位置低，很容易刺激患兒產(chǎn)生應激反應，具體表現(xiàn)為腎上腺髓質——交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生興奮，分泌出多種兒茶酚胺類物質[12];而且下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)也產(chǎn)生興奮，導致糖皮質激素升高，因此血糖升高，胰島素升高[13]。本研究結果提示，兩組患兒T1、T2、T3的胰島素水平均高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2的胰島素水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。CO2氣腹比懸吊術式對患兒的刺激更大。一般情況下，CO2氣腹時間越長，分壓越高，那么刺激越大，患兒的應激反應越強[14]。

進行氣腹之后患兒的TNF-α以及皮質醇水平均顯著提高。本研究結果提示，觀察組患兒T1、T2的TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2、T3的皮質醇水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。TNF-α是一種細胞因子，一般產(chǎn)生于應激反應的早期，并且一旦TNF-α產(chǎn)生，說明患兒出現(xiàn)創(chuàng)傷情況或者傷口處已經(jīng)受到感染[15]。由于不需要向機體腹腔中導入CO2，所以采用懸吊式的無氣腹所產(chǎn)生的應激反應少，應激反應指標水平也明顯低于CO2氣腹。

綜上所述，在進行手術時，懸吊式無氣腹的腹腔鏡手術對機體的刺激比較小，所產(chǎn)生的應激反應也相對少，使手術的安全性得到提升。

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（收稿日期：2018-12-05? 本文編輯：任秀蘭）