邱淑花 黃毓東 張雄英 劉云閣

[摘要]目的 探討密閉型雙加熱絲呼吸機管道濕化模式在機械通氣患者中的應用效果。方法 選取2017年7月～2018年12月我院收治的進行機械通氣的80例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組各40例。實驗組患者給予密閉型雙加熱絲呼吸機管道濕化模式，對照組患者給予普通型無加熱絲呼吸機管道濕化模式。觀察治療過程中，兩組患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率以及管道護理相關方面的指標。結果 實驗組患者機械通氣第14、21、28天的呼吸機相關性肺炎發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;實驗組患者的管道更換次數(shù)、傾倒冷凝水量少于對照組，管道使用時間長于對照組，每日呼吸機管道護理時數(shù)短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 臨床上，應用雙加熱絲密閉式呼吸機濕化管道模式較普通型無加熱絲呼吸機管道濕化模式，降低了呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，更符合人體需求，并保證了濕化質(zhì)量，更符合臨床要求。

[關鍵詞]呼吸機;肺炎;管道濕化模式;效果分析

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0051-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of the closed double-heated ventilator pipeline in humidification mode in mechanical ventilation patients. Methods Eighty patients applied with mechanical ventilation treated in our hospital from July 2017 to December 2018 were selected as the subjects， and divided into experimental group and control group by a random number table method， with 40 cases in each group. In the experimental group， a closed double-heated ventilator pipeline in humidification mode was used， while in the control group， normal-type non-heated ventilator pipeline in humidification mode was adopted. During the treatment， the incidence of ventilator-associated pneumonia and indicators related to pipeline nursing were observed between the two groups. Results The incidence of ventilator-associated pneumonia in the experimental group were significantly lower than those in the control group on days 14， 21 and 28 （P<0.05）. There was no significant difference in ventilation time between the two groups （P>0.05）. The frequency of pipeline replacement and amount of condensate water dumping in the experimental group were both less than those in the control group， the pipeline usage was longer than that in the control group， and the daily ventilator pipeline nursing time was shorter than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Clinically， the closed double-heated ventilator pipeline in humidification mode significantly reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia meeting patients′ need， and ensures the quality of humidification in line with clinical requirements compared with normal-type non-heated ventilator pipeline in humidification mode.

[Key words] Ventilator; Pneumonia; Pipeline humidification mode; Effect analysis

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），即發(fā)生在機械通氣過程中的院內(nèi)獲得性肺炎，常見于重癥監(jiān)護室內(nèi)，是機械通氣的常見臨床并發(fā)癥。在臨床應用中，呼吸機使用頻率與VAP的臨床發(fā)生率成正比，且VAP臨床治療費用昂貴、治愈率低[1-2]。在臨床中，引發(fā)VAP的因素有很多，其中機械通氣與其具有直接聯(lián)系[3]。機械通氣治療過程中保持呼吸道通暢、預防VAP的重要舉措之一即為呼吸道濕化，而氣道黏膜纖毛黏液正常的重要保障為吸入氣體的溫度和濕度[4]，故合理的機械通氣方式在臨床治療中至關重要。本研究采用前瞻性隨機對照方法，比較密閉型雙加熱絲和普通型無加熱絲呼吸機管道濕化模式的效果，并對比兩者對VAP發(fā)生率的影響，為臨床選擇合理的呼吸道濕化模式及降低VAP的發(fā)生率提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月～2018年12月收治的80例需要機械通氣的患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，兩組各40例。實驗組中，男21例，女19例;年齡40～63歲，平均（49.32 ±11.03）歲;氣管插管23例，氣管切開17例;急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）為（24.88±6.35）分;疾病類型：腦神經(jīng)疾病15例，呼吸衰竭7例，急性重癥胰腺炎5例，慢性阻塞性肺病4例，多器官功能障礙綜合征2例，其他疾病7例。對照組中，男18例，女22例;年齡42～61歲，平均（48.57 ±12.03）歲;氣管插管24例，氣管切開16例;APACHEⅡ評分為（24.30±6.89）分;疾病類型：腦神經(jīng)疾病18例，呼吸衰竭5例，急性重癥胰腺炎6例，慢性阻塞性肺病4例，多器官功能障礙綜合征1例，其他疾病6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準

納入標準：①需要進行機械通氣者;②未發(fā)生呼吸機相關性肺炎者;③自愿參加本研究且簽署知情同意書者。排除標準：①進行間斷性機械通氣者;②不愿遵循隨機原則分組者。

1.3方法

1.3.1濕化方法? 實驗組給予一次性密閉性雙加熱絲呼吸機管道和自動加水加溫濕化器;對照組給予一次性普通型無發(fā)熱絲呼吸機管道和濕化器。

1.3.2護理方法? 兩組患者均采用集束化護理方法，預防VAP的發(fā)生，注重細節(jié)管理，包括腸內(nèi)營養(yǎng)、口腔護理、呼吸道管理、防反流護理、防誤吸護理、氣囊管理、體位護理等方面。

1.4觀察指標及評價標準

兩組患者均應用呼吸機濕化管道系統(tǒng)，且于上機第3、7、10、14、21、28天進行監(jiān)測，比較兩組患者VAP的發(fā)生情況以及管道護理相關方面的指標。

VAP診斷標準參照中華醫(yī)學會重癥分會呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）。①機械通氣>48 h引發(fā)該病，機械通氣前后，進行胸片比較，后者出現(xiàn)新的或進展性浸潤性病灶。②肺實變體征和（或）濕性羅音，具備下列2 項。a.發(fā)熱：體溫≥38℃或體溫較基礎體溫升高1℃以上;b.外周血白細胞≥10×109/L 或<4.0×109/L。③出現(xiàn)膿性氣道分泌物或較前增加。④起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌[5]。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者不同通氣時間VAP發(fā)生情況的比較

實驗組患者機械通氣第14、21、28天的呼吸機相關性肺炎發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者管道護理相關方面指標的比較

兩組患者的通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;實驗組患者的管道更換次數(shù)、傾倒冷凝水量少于對照組，管道使用時間長于對照組，每日呼吸機管道護理時數(shù)短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

3.1呼吸機相關性肺炎危險因素分析

VAP是指原無肺部感染的患者，在行氣管切開術或氣管插管后行呼吸機治療48 h以后，或拔管48 h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是院內(nèi)感染性肺炎的最常見類型，發(fā)病率為9%～70%[6]。VAP的發(fā)生與多種因素相關，徐真珍等[7]通過臨床研究觀察，發(fā)現(xiàn)反流和誤吸、呼吸機應用時間過長、鎮(zhèn)靜劑及制酸劑的應用、以及APACHEⅡ評分高是發(fā)生VAP的主要因素。吳代紅[8]對VAP進行單因素分析，認為VAP最危險因素是胃內(nèi)容物反流引起的，其他高危險因素還包括呼吸機應用時間過長、患者平臥位及APACHEⅡ評分高，其中APACHE Ⅱ評分可作為VAP感染的預測指標，APACHEⅡ評分可評判患疾病的嚴重程度，APACHEⅡ評分越高，患者病情越嚴重，機體免疫狀況越差，肺炎發(fā)生率越高。

3.2機械通氣濕化療法的認識

正常人的鼻腔和口咽可以將吸入人體的氣體進行加濕和加熱，達到水蒸氣飽和，氣管和初級支氣管分支使得氣體的溫度與人體深部體溫達到一致，即37℃。而使用呼吸機的患者，在進行機械通氣時，因無法充分利用鼻腔、口咽和氣管等，從而使得進入人體的氣體不能被加濕，只能通過外置設備輔助加濕。臨床應用中，濕化療法是一種運用濕化裝置將吸入的氣體中增加水蒸氣分子、提高吸入氣體的濕度和溫度的療法，可以達到氣道濕潤通常的目的，且能有效地降低慢性肺部疾病和氣道堵塞的發(fā)生率。臨床檢驗證明，當氣道內(nèi)的氣體溫度與深部體溫相同，即達到37℃，且相對濕度100%，絕對濕度44 mg/L，即水蒸氣飽和時，可以保持患者氣道內(nèi)的分泌物和黏液纖毛與正常健康人體相一致，從而有效降低肺部感染的發(fā)生率[9]。因此，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006 年）在機械通氣指南中提出，臨床采用呼吸機的濕化標準：氣道內(nèi)氣體溫度為37℃，相對濕度為100%，能夠保持黏膜完整、纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，從而降低呼吸道感染的發(fā)生。

3.3機械通氣的濕化模式選擇

臨床中，對應用了人工氣道機械通氣的患者使用外置加溫濕化裝置，可以有效地彌補機械通氣不能替代人體上呼吸道濕潤、溫暖作用的不足。加熱型濕化器和熱濕交換器是臨床上最常用的機械通氣呼吸濕化器濕化氣道的方式。而對于應用機械通氣患者的人工氣道濕化，呼吸道濕化方式須選擇與呼吸機相互配套的自動加溫加濕裝置的呼吸機濕化系統(tǒng)進行為佳。目前，引用于臨床的呼吸機濕化管道系統(tǒng)又包括普通型無加熱絲和密閉式雙加熱絲呼吸機濕化管道系統(tǒng)兩組類型。陳曉香[10]等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，密閉式雙加熱絲呼吸機濕化管道系統(tǒng)較普通型無加熱絲的呼吸機濕化管道系統(tǒng)的氣道濕化效果更好，可降低通氣過程中并發(fā)癥的發(fā)生，其濕化效果更符合人體本身生理需求，并能保證濕化質(zhì)量。吳巍雯[11]通過臨床觀察認為，在機械通氣過程中，應用密閉式雙加熱絲呼吸機管道濕化模式濕化的臨床效果較普通型無加熱絲呼吸機管道濕化模式濕化的臨床效果更好，且并發(fā)癥更少。以上研究結果與本文研究結果一致，密閉式雙加熱絲呼吸機管道濕化模式濕化更適于臨床應用。

3.4密閉式雙加熱絲呼吸機管道濕化模式的發(fā)展

目前呼吸機上都配備有主動濕化-加熱濕化器裝置，加熱罐中的蒸餾水以產(chǎn)生蒸汽，可以對吸入人體的干燥、寒冷的氣體進行加溫、加濕，從而減少對呼吸道黏膜的刺激。加熱濕化器裝置的發(fā)展主要包括3個階段。①不含加熱絲的濕化管道系統(tǒng)：其原理是使用單獨的控制旋鈕給濕化水罐加熱蒸餾水。該濕化裝置只能調(diào)節(jié)加熱盤的溫度改變氣體溫度，而不能直接提高吸入氣體溫度。因此，濕化器必須要保證氣體在離開水罐時溫度大于37℃。②含單加熱絲的濕化管道系統(tǒng)：該種濕化管道系統(tǒng)為呼氣管道內(nèi)無加熱絲，而吸氣管道內(nèi)含有單加熱絲。其原理為氣體在濕化罐加熱盤內(nèi)加熱后，經(jīng)過帶加熱絲的吸氣管道，從而達到氣道濕化的效果。由于該設備呼氣管道內(nèi)沒有加熱絲，會產(chǎn)生冷凝水，因此其呼氣管道必須放置積水杯。積水杯具有2個溫度探頭，分別用來監(jiān)測濕化罐內(nèi)的溫度和吸入氣體端的溫度，但該種溫度控制方式僅有有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣兩種選擇。③含雙加熱絲的雙加熱濕化管道系統(tǒng)：該系統(tǒng)的吸氣與呼氣管道內(nèi)均含有加熱絲呈螺旋型分布，可以保證氣道內(nèi)氣體加熱均勻且冷凝水產(chǎn)生量少，無需積水杯。同時該裝置自備自動加水加濕設備，連接在濕化灌和無菌蒸餾水瓶上的輸液器可在濕化灌內(nèi)水位降低到刻度線時，將蒸餾水自動引入濕化灌內(nèi)，使?jié)窕到y(tǒng)的密閉性得到了保證。

3.5應用機械通氣的呼吸機管道濕化效果

在人體正常生理情況下，進入人體的氣體通過上呼吸道到達肺泡時，溫度為37℃，濕度為100%，此時氣道黏膜纖毛正常運作，以維持人體的正常需求。而患者在應用機械通氣時，如不能應用加溫濕化裝置，則會導致吸入的氣體得不到通過呼吸道的加溫濕化作用而直接到達肺部。美國呼吸病協(xié)會（AARC）臨床操作指南提出，應用機械通氣的患者在通氣時，吸入氣體濕度水平需在33～44 mgH2O/L，Y型件處溫度在34～41℃、相對濕度100%[5]。相關臨床研究顯示，肺部感染率與氣道的濕化程度成負相關，即機械通氣患者氣道濕化不足，將可能導致痰痂阻塞氣管插管或氣管套管[12]。因此，人工氣道濕化是有效減少機械通氣患者呼吸道并發(fā)癥的重要預防措施。藍惠蘭等[13]的臨床研究顯示，應用密閉式雙加熱絲呼吸機管道濕化模式的觀察組與應用普通型無加熱絲的呼吸機濕化管道系統(tǒng)氣道濕化的對照組比較，觀察組患者痰液黏稠度適中，未發(fā)生痰痂和氣道痙攣，且僅有極少數(shù)患者出現(xiàn)氣道損傷及氣管導管堵管，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.6不同呼吸機管道濕化模式與發(fā)生VAP的關系

相關研究結果顯示，臨床VAP的發(fā)生率為30%～76%，同時VAP與機械通氣時間、并發(fā)癥、住院天數(shù)、病死率以及醫(yī)療費用成正相關[14]。在應用機械通氣時，當呼吸道溫度、濕度與人體生理不相符時，會導致呼吸道黏膜干燥及溫度降低，此時若氣道內(nèi)分泌物過于黏稠，其將會在上呼吸道或人工氣道形成痰痂，可引發(fā)氣管阻塞和VAP。另外，呼吸機管道內(nèi)和集水杯內(nèi)的冷凝水是細菌繁殖的重要載體，而細菌污染增加了VAP發(fā)生的可能性。將加熱導絲應用在系統(tǒng)回路中，可以有效地減少冷凝水的產(chǎn)生，減少細菌的滋生，從而降低VAP及通氣并發(fā)癥發(fā)生的可能性[15]。本研究結果顯示，應用密閉型雙加熱絲呼吸機管道濕化模式的實驗組與應用普通型無加熱絲呼吸機管道濕化模式的對照組比較，實驗組第14、21、28天的VAP發(fā)生率顯著低于對照組，且在管道更換、管道使用時間、傾倒冷凝水量、每日呼吸機管道護理時數(shù)等護理指標優(yōu)于對照組（P<0.05）。

綜上所述，在臨床應用中，密閉式雙加熱絲濕化管道系統(tǒng)更符合人體呼吸道濕化的生理需求，能夠加濕加熱吸入人體的氣體，使人工氣道氣體飽和，達到健康人體的黏液纖毛轉(zhuǎn)運狀態(tài)，確保濕化的質(zhì)量，有效減少VAP的發(fā)生，值得在臨床中推廣和應用。

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（收稿日期：2019-02-01? 本文編輯：閆? 佩）