陽德盛 林鳳蘭

關鍵詞：公立醫(yī)院 ?預算 ?內部控制 ?風險與控制 ?績效管理

預算控制是《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》規(guī)定的業(yè)務層面六大控制活動之一，也是其八大控制方法之一?！敦斦?、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》（財社〔2015〕263 號）明確提出：公立醫(yī)院要“以加強財務和預算管理為抓手，深化公立醫(yī)院體制機制改革，推行全面預算管理”、“強化預算約束”。醫(yī)院預算管理通過分配、控制涉及財務與非財務的不同資源，協(xié)調醫(yī)院整體利益并進行戰(zhàn)略布局，有效管控運營風險，推動醫(yī)院效能提升?？茖W合理的預算管理，是醫(yī)院防風險、堵漏洞、降成本和提高運行效率的有效手段，幫助醫(yī)院實現(xiàn)全過程和全方位的現(xiàn)代化管理。然而，通過對A市部分公立醫(yī)院調研發(fā)現(xiàn)，預算控制不但未成為內部控制主線，反而被邊緣化，是目前公立醫(yī)院內部控制中最薄弱的一環(huán)。隨著我國醫(yī)改的不斷深化，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善預算業(yè)務內部控制已迫在眉睫。

一、公立醫(yī)院預算業(yè)務主要風險

（一）預算管理體制機制風險

預算管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個系統(tǒng)工程，牽涉到醫(yī)院經濟運營的每一方面、每個部門和每個職工，必須設計一套科學合理的以預算管理為主線的內控機制。但調研發(fā)現(xiàn)，A市部分公立醫(yī)院預算管理未進行頂層設計，從而使醫(yī)院缺乏有效的預算管理機制。主要表現(xiàn)在：一是組織管理機制缺失。未設立預算管理領導小組或形成虛設，預算管理僅是財務部門的責任，未做到全員、全過程參與，難以發(fā)揮預算管理的作用。二是溝通協(xié)調機制缺失。預算管理部門與其他部門無有效溝通機制，導致預算編制信息不對稱、預算執(zhí)行控制走過場等問題;三是預算執(zhí)行的剛性約束和分析機制缺失。預算執(zhí)行隨意調整或突破，無分析整改機制;四是監(jiān)督與評價機制缺失。一方面內部審計不能充分發(fā)揮對預算控制的監(jiān)督與評價作用，另一方面預算管理與績效評價“兩張皮”，缺乏預算績效考評體系和獎懲措施。這些機制的缺失可能導致預算管理流程不暢、資金漏洞、成本虛高、效率低下、考核體系散亂、激勵不足等風險，無法有效驅動醫(yī)院戰(zhàn)略執(zhí)行。

（二）預算技術短缺風險

技術制約是目前公立醫(yī)院全面預算管理落地困難的主要原因，醫(yī)院預算管理與一般行政事業(yè)單位和企業(yè)相比難度更大：醫(yī)院預算牽涉面廣，既有財政、醫(yī)保、行業(yè)撥款，也有病人收費，既涉及醫(yī)療服務、藥品業(yè)務、也涉及教學、科研、生產等業(yè)務，資金來源和收入門類多、支出項目多，現(xiàn)金流量具有較大的不確定性;各類醫(yī)療服務項目成本核算復雜，且缺乏標準化核算體系;藥品、耗材、醫(yī)用設備的準入、采購、使用更有不同于企業(yè)實物資產管理的獨特性和管理難度;預算績效管理需要在醫(yī)院經濟效益和社會效益之間協(xié)調平衡等，這些都需要高超的預算技術。但由于醫(yī)院預算管理起步晚，基礎薄弱，預算管理人才嚴重缺乏，而能應用于醫(yī)院實踐的預算管理理論研究成果不多，可借鑒的成功經驗極少，預算技術短缺可能導致預算管理落地實施困難，流于形式。

（三）預算編制風險

一是預算編制以財務部門為主，與人事、資產管理、臨床醫(yī)技等科室和部門之間缺乏充分的溝通，導致預算編制與預算執(zhí)行，預算管理與資產管理、政府采購和基建管理等經濟活動脫節(jié)。醫(yī)院門診量、住院人數(shù)預算，各類別醫(yī)療收入預算，平均門診人次費用、住院人次費用預算，這些數(shù)據(jù)若沒有業(yè)務科室的深度參與分析，預算編制便會缺乏科學性、合理性，無法得到執(zhí)行部門認可，預算執(zhí)行結果將大打折扣。二是預算編制方法選擇不合理，預算項目不細，編制粗糙，隨意性大，可能導致預算約束不夠。三是可行性研究論證不充分。對于專業(yè)性較強的重大項目，缺少事前專業(yè)性立項評審，結果導致急需建設的項目不能及時安排，花出去的資金效益又無法充分體現(xiàn)。如A市某醫(yī)院微創(chuàng)外科在沒有市場分析和可行性論證的情況下，引進某外科設備三百多萬元，并先后選送兩名醫(yī)生外出進修，沒有考慮某外科在當?shù)匾押艹墒祜柡?，大醫(yī)院已經牢牢占據(jù)了當?shù)蒯t(yī)療市場，結果導致該外科設備閑置率很高。

（四）預算執(zhí)行風險

一是預算權責體系缺失或不健全，導致預算責任無法落實，預算缺乏強制性和嚴肅性。醫(yī)院預算業(yè)務復雜、流程長，涉及面廣人多，完善的權責體系是預算執(zhí)行到位的保障;二是在預算執(zhí)行過程中缺乏有效監(jiān)控，導致預算執(zhí)行不力。預算的執(zhí)行中，由于預算管理信息化自動控制程度低，醫(yī)院預算管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、資產管理系統(tǒng)、財務管理系統(tǒng)各自為政，無法相互形成數(shù)據(jù)鏈條，難以嚴格做到分項目控制，預算在執(zhí)行過程中人為操縱和隨意性較大，“突破預算”與“隨意調整預算”現(xiàn)象普遍存在，導致預算目標難以實現(xiàn)。

（五）預算考評風險

公立醫(yī)院績效評價存在誤區(qū)，績效管理與預算管理尚未有機融合，仍是“兩張皮”現(xiàn)象，導致預算管理流于形式。調研發(fā)現(xiàn)，一方面醫(yī)院大多缺乏預算績效管理理念，高投入的績效評價系統(tǒng)走入誤區(qū)，沒有將績效與預算管理相結合;另一方面，因公立醫(yī)院績效評價內容復雜、難度大，業(yè)績、效果、成本、效率等都涉及方方面面，需有一系列的評價指標，但目前醫(yī)療行業(yè)統(tǒng)一規(guī)范的績效評價指標體系和標準體系缺乏。導致績效目標與預算指標脫節(jié)，大部分醫(yī)院重業(yè)績、效果評價，輕成本、效率評價，績效評價的激勵約束作用不強，沒有充分發(fā)揮預算績效管理對提高醫(yī)院資源配置效率和提升資金效能的作用。

二、公立醫(yī)院預算業(yè)務風險控制措施

（一）審計與監(jiān)察部門監(jiān)管與督導并舉，提高醫(yī)院控風險能力

目前，各監(jiān)管部門主要依靠事后各級審計、紀檢監(jiān)察對公立醫(yī)院經濟運行實行監(jiān)管。這類監(jiān)管往往是“問題指出型”，看到的都是淺表現(xiàn)象，不能指出背后根源的問題。外部監(jiān)管有效化解醫(yī)院內控風險的舉措是監(jiān)管與疏導并舉，對醫(yī)院的監(jiān)管重點應從收支審計轉為聚焦內部控制、風險管理及預算等業(yè)務流程方面。一是基于風險導向審計將各醫(yī)院內控建設列入每年審計項目的必審內容，通過對問題本質原因的突破，查找和發(fā)現(xiàn)內部控制中的漏洞，分析內部控制是否真正得到落實，對內部控制體系持續(xù)完善提出具體的優(yōu)化方案，形成對內控體系完整性和有效性定期評價并不斷完善的機制;二是通過審計提出合理化的改進建議，督導醫(yī)院財務、內審人員不斷完善、整改內控體系，并督促落實，讓醫(yī)院財務、內審人員在這種督導中被動提升能力和水平;三是在監(jiān)管的同時提供技術支持和業(yè)務指導，如針對醫(yī)院預算管理存在的問題和技術欠缺，組織預算參與人員技術培訓等。

（二）夯實頂層設計，建立有效的預算管理機制

頂層設計是預算管理成敗的關鍵。預算管理是貫穿醫(yī)院全部經濟業(yè)務和全過程的系統(tǒng)工程，會受到醫(yī)院內外環(huán)境和各種因素的影響。醫(yī)院管理層應結合醫(yī)院實際，運用系統(tǒng)論方法，從全院經濟運營和資源高效利用的角度頂層設計，對預算管理的各個方面、各個層次、各項要素統(tǒng)籌規(guī)劃，建立預算管理機制，包括確定醫(yī)院戰(zhàn)略目標、預算管理組織架構、預算管理制度安排、管控模式、信息傳導機制、評價與監(jiān)督體系等。

建立職責分工權限明確的組織架構與權責體系是預算管理的基礎。建立和梳理以預算管理委員會、職能科室和臨床醫(yī)技科室三層設計為核心的預算管理組織架構;建立預算編制與執(zhí)行的組織、崗位、流程的權責體系，包括：部門設置、部門職責、部門內部崗位，崗位職責與權限，滿足不相容職務相分離的要求;建立關鍵崗位管理制度。

建立科學完整、業(yè)財融合的全面預算管理流程體系是核心。即將醫(yī)院財務、預算管理與業(yè)務無縫對接，建立適合醫(yī)院實際情況的業(yè)、財、控融合的預算控制流程：預算編制流程與業(yè)務活動事前預測對接、預算執(zhí)行控制流程與業(yè)務活動事中監(jiān)督對接、預算績效考核流程與業(yè)務活動事后考核對接，以此促進業(yè)務部門和預算管理部門之間的有效溝通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)、信息準確及時傳遞，并通過流程對預算關鍵控制點進行描述和要求，落實各部門預算管理責、權、利關系，實現(xiàn)資源的精細化配置和高效利用。

（三）加大培訓力度，提升預算技術水平

培訓應分為二個維度，一是全員內控教育培訓和預算管理專題培訓，培養(yǎng)全員風險管理和內控文化，使醫(yī)院全體人員掌握內控的理念、方法，掌握各自業(yè)務預算的方法，并形成日常工作中自覺執(zhí)行預算的意識。二是針對預算管理關鍵崗位人員開展專門培訓，可以是上級單位組織的培訓活動、聘請外部專家授課、借力外部專家支持建立制度與流程過程中的傳幫帶體驗式學習、業(yè)務交流與參觀考察式學習、借鑒預算管理先進醫(yī)院經驗等。更有效的是預算管理人員在實踐中不斷探索，內化學習所得。

（四）嚴格規(guī)范預算管理流程

科學編制預算。嚴格界定預算編制的范圍和內容，合理確定預算編制依據(jù)和指標體系，科學設置預算編制原則和方法，對不同的收入和支出選擇或綜合運用固定預算、彈性預算、滾動預算等編制方法，采用從下而上逐級匯總法和從上而下層層分解法相結合的預算編制模式，做到充分溝通交流，切實做好項目論證，確保預算效能的提升。

嚴格預算執(zhí)行。建立嚴格的預算執(zhí)行責任制度，提高預算管理信息化自動控制程度，實行預算執(zhí)行實時監(jiān)控，對支出項目實行動態(tài)跟蹤分析與支出預警，做好預算執(zhí)行分析，對超預算、預算外事項建立嚴格的授權審批程序，及時發(fā)現(xiàn)和糾正預算執(zhí)行中的偏差，及時解決預算執(zhí)行中存在的問題，并分析根源，提出措施。針對重大政策調整等不可控因素，應建立重大例外事項的報告、審批和處理程序，確保對不可控因素采取有效的應對措施。

（五）建立有效的監(jiān)督和考評體系

按照“預算編制有目標、預算執(zhí)行有監(jiān)控、預算完成有評價、評價結果有應用”的要求，為了保障預算目標的實現(xiàn)，必須有過程評價和結果評價，這就需要建立監(jiān)督和考評體系，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管，從而完善管理中存在的問題，優(yōu)化流程，優(yōu)化預算。監(jiān)督和考評要“以預算資金管理為主線，從運行成本、管理效率、履職效能、社會效應、可持續(xù)發(fā)展能力和服務對象滿意度等方面，”衡量醫(yī)院和部門業(yè)務實施效果。

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